La RM mejora la calidad del tratamiento y la experiencia del paciente en radioterapia

El Sr. Bolard fue contratado para poner en marcha todo el departamento de radioterapia desde cero: planificar el espacio físico, poner en marcha al equipo de radioterapia y equipar al departamento con toda la tecnología necesaria.

“Con toda la tecnología y las técnicas de tratamiento de alta generación al lado del linac, podemos dirigir la dosis de radiación con mucha precisión”, dice el Sr. Bolard. “Pero en muchos casos, la delimitación de objetivos es la mayor incertidumbre en el proceso de tratamiento”. Para aumentar nuestra confianza en los pasos de delimitación, era evidente que deberíamos tener acceso a un simulador de RM.

“La administración y los profesionales de la salud de La Tour valoraron que la RM es imprescindible para la radioterapia moderna”, afirma. “De este modo, acordaron adquirir un equipo de RM (un Ingenia MR-RT) que sería compartido entre radiología y radioterapia. El departamento de radioterapia ahora ofrece RM de simulación a todos los pacientes elegibles, lo que incluye anatomías como tumores cerebrales, próstata, recto, cáncer anal, cáncer de cabeza y cuello, y distintos tipos de cáncer ginecológico.

“El bienestar del paciente es un tema central en nuestro departamento”, afirma el Sr. Bolard. “Un departamento de radioterapia puede ser un entorno sombrío en ausencia de luz natural”. Era algo imprescindible para nosotros si queríamos crear un ambiente cálido y relajante. En colaboración con Philips, creamos un plan para llevar luz a las diferentes salas de imagen y salas de espera. Ahora tenemos Ambient Experience en los simuladores de RM y tomografía computarizada, así como en el PET/CT. Los pacientes lo valoran mucho, porque reduce el estrés y la ansiedad.

El departamento de radioterapia del Hôpital de La Tour, en Meyrin, Suiza, tiene acceso a los siguientes sistemas:

El equipo de RM está ubicado en el ala adyacente de radiología y el departamento de radioterapia recibe dos turnos específicos por semana, sumando un total de tres horas para los pacientes aptos para la RM de simulación.

“Esta es una situación ideal para nosotros”, dice el señor Bolard. “Con nuestra carga de unos 300 pacientes cada año, tener nuestro propio sistema de resonancia magnética era poco realista. Este modelo de uso compartido ha hecho que la resonancia magnética sea económicamente asequible para nosotros”.

La colaboración entre ambos departamentos ha sido vital. “Los profesionales de la salud de ambos departamentos comprenden la necesidad de imágenes de alta calidad para la planificación y el diagnóstico en radioterapia, y trabajan juntos para hacer que eso sea realidad”, declara el Sr. Bolard.

El Hôpital de La Tour gestiona un servicio eficiente de radioterapia con un personal limitado en funciones clave: 4,7 técnicos en radioterapia a tiempo completo (RTT), 1,8 físicos a tiempo parcial, 2 oncólogos radioterápicos y 2 empleados administrativos a tiempo completo. El equipo aceptó con entusiasmo el desafío de implementar RM. El primer paso fue obtener información de otros centros con más experiencia.

Por lo tanto, el Sr. Bolard y el Dr. Thomas Breuneval, radioncólogo en el Hôpital de La Tour, asistieron a un curso de formación entre pares organizado por Philips en el University Medical Center Utrecht (UMC Utrecht), Países Bajos, para adquirir conocimientos especializados sobre la implementación de la RM.

Especialmente siendo un centro pequeño, es esencial aprender de los demás, recuerda el Dr. Breuneval. “El UMC Utrecht compartió con nosotros algunas herramientas técnicas valiosas y sus buenas prácticas clínicas que ayudaron a acelerar la implementación en La Tour”. Y la amplia experiencia en RM del UMC Utrecht nos ayudó a aumentar nuestra comprensión sobre cómo utilizar las imágenes, así como qué secuencias emplear y cómo estas influyen en la delineación de los volúmenes objetivo”.

Integrar la RM en el flujo de trabajo de radioterapia destinado a nuestros pacientes con cáncer de cabeza y cuello fue un paso lógico para el nuevo departamento de radioterapia de La Tour, dice el Sr. Bolard.

“Tenemos un excelente programa de cáncer de cabeza y cuello aquí que atrae muchas derivaciones de pacientes de la región más amplia de Ginebra”, afirma. “Nuestros radioncólogos decidieron introducir RM-sim para casos de cabeza y cuello para proporcionar imágenes mucho más definitivas de tejidos blandos que las que puede ofrecer la tomografía computarizada”.

Si bien la tomografía computarizada define claramente el hueso y el cartílago, la limitada visualización de tejidos blandos de esta modalidad hace que las estructuras de cabeza y cuello a menudo parezcan prácticamente indistinguibles entre sí. Según el Dr. Breuneval, de La Tour, el coregistro de un conjunto de datos de RM como fuente secundaria de información para la delimitación del volumen objetivo y de los órganos en riesgo (OAR) en cabeza y cuello es fundamental.

“La RM contribuye sustancialmente a la visualización de lesiones de cabeza y cuello en comparación con la tomografía computarizada y permite una mejor diferenciación entre tejido normal y tejido anómalo”, explica. “Los márgenes del tumor y la extensión extracapsular de los ganglios linfáticos, así como los órganos en riesgo (OAR), tales como las glándulas parótidas, los músculos faríngeos y el plexo braquial, se visualizan con mayor claridad. El beneficio resultante es que los márgenes tumorales pueden reducirse y los órganos en riesgo pueden ser mejor preservados.

Al paciente se lo diagnosticó con un carcinoma epidermoide en la base izquierda de la lengua, que invade la logia de la amígdala y el surco amigdalogloso. Se indicó radiquimioterapia con finalidad curativa, administrando una dosis de 70 Gy al tumor, 66 Gy a los ganglios sospechosos y 56 Gy a las áreas de drenaje electivo, en 33 fracciones.

Contorneado de volúmenes objetivo basado en RM en TSE T2W 3D en los planos transversal, sagital y coronal.

Cuando se planifica la radioterapia solo por resonancia magnética, no se necesita una resonancia magnética de simulación del paciente. Incluso desde el principio, no había duda de que el Hôpital de La Tour iba a proporcionar planificación de radioterapia solo con RM para sus pacientes con cáncer pélvico.

“Como institución privada, nuestro objetivo es ofrecer tanto el mejor tratamiento como la mejor experiencia para el paciente”, afirma el Sr. Bolard. “La radioterapia solo con RM tiene mucho sentido en este aspecto”. Los especialistas también valoran totalmente el fundamento de usar la RM, ya que están muy familiarizados con esta herramienta para el diagnóstico. Y el hecho de que podamos evitar que el paciente se someta a múltiples exámenes es una gran ventaja y un motor para las derivaciones de pacientes”.

Philips MRCAT (RM para calcular atenuación) proporciona un contraste excepcional de los tejidos blandos para la delineación del volumen objetivo y de los órganos en riesgo (OAR), además de las unidades Hounsfield necesarias para los cálculos de dosis. Esto permite un flujo de trabajo de planificación radioterápica exclusivamente con RM. Philips fue pionero en la radioterapia basada únicamente en RM con la introducción de MRCAT Prostate, seguida por la expansión al uso en toda la pelvis con MRCAT Pelvis. Esta aplicación se puede usar en una amplia variedad de indicaciones pélvicas, como el cáncer de próstata, el cáncer de recto, cáncer de vejiga, cáncer del canal anal y el cáncer de cuello uterino. Junto a MRCAT Pelvis, MRCAT Brain está disponible para la planificación de la radioterapia de tumores primarios y metastásicos de tejidos blandos en el cerebro.

Antes del uso clínico de la planificación de radioterapia basada únicamente en RM, el equipo llevó a cabo un proyecto de validación para confirmar la precisión dosimétrica del enfoque MRCAT.

“En mi hospital anterior, pusimos en marcha MRCAT Prostate mediante un pequeño estudio clínico [2,3] que comparó tomografía computarizada-sim con MRCAT en nuestro sistema Ingenia 3.0T RM-RT”, señala el Sr. Bolard. “Los resultados fueron muy buenos; los cálculos de dosis basados en MRCAT se parecían a los cálculos basados en tomografía computarizada. Después de ese estudio, empezamos a aplicar MRCAT Prostate en la rutina clínica”.

Antes de implementar MRCAT Pelvis en La Tour, el Sr. Bolard y su colega, el radioncólogo Ambroise Champion, MD, llevaron a cabo un estudio de validación en sus primeros 43 pacientes pélvicos (32 de próstata, 9 de recto, 1 de vejiga, 1 de canal anal).

“En lugar de realizar inicialmente una tomografía computarizada de simulación separada, utilizamos la tomografía computarizada con haz cónico (CBCT) en el acelerador lineal Varian Edge para validar MRCAT Pelvis en un subconjunto del grupo de pacientes”, afirma. “Dado que este acelerador lineal está equipado con CBCT iterativa, la calidad de la imagen es suficiente para recalcular el plan después de cada fracción [1]”.

El Sr. Bolard y la Dra. Champion encontraron buena concordancia entre los cálculos de dosis basados en MRCAT y los basados en tomografía computarizada, con una relación media de dosis de 1,007 (0,991-1,014).

La validación de la equivalencia dosimétrica se realizó en 43 casos de pacientes mediante la comparación de planes de dosis basados en MRCAT superpuestos sobre el conjunto de datos de imágenes de CBCT y sobre el conjunto de imágenes MRCAT correspondiente. El Sr. Bolard y la Dra. Champion encontraron buena concordancia entre los cálculos de dosis basados en MRCAT y los basados en tomografía computarizada, con una relación media de dosis de 1,007 (0,991-1,014). La puntuación de gamma 3D fue mayor al 95 % (95,2 %-99,0 %) para todos los planes evaluados. Se aceptó un póster sobre este trabajo para su presentación en ESTRO 2020 [4].

La introducción de la simulación solo con RM para la planificación de radioterapia en cáncer pélvico ha simplificado el flujo de trabajo y aumentado la confianza en el contorneado de los objetivos y los OAR, según el equipo de La Tour.

El flujo de trabajo de simulación es sencillo, con el técnico de radioterapia (radiotherpy technician, RTT) realizando el posicionamiento utilizando el soporte anterior de la bobina para evitar el contacto de la bobina con el paciente. No se utiliza ningún sistema externo de posicionamiento por láser. En su lugar, el equipo de La Tour se apoya en el láser interno y en un sistema de regla casera para la localización del origen. Se realiza diariamente la alineación de los tejidos blandos en las imágenes de CBCT con respecto al conjunto de imágenes de MRCAT, lo que da lugar a un flujo de trabajo ágil y eficiente.

“Ahorramos más de una hora y media en la planificación en comparación con un flujo de trabajo en el que registraríamos la tomografía computarizada con series de RM diagnóstica que no están diseñadas para las necesidades de radioterapia”, señala el Sr. Bolard. “También aumentamos la precisión, ya que las secuencias diagnósticas típicas utilizan grosores de corte grandes y campos de visión limitados, lo que dificulta realizar el registro”.

La visualización mejorada de los tejidos blandos en comparación con la tomografía computarizada ha simplificado mucho el contorneo, añade el Dr. Champion. “La RM ofrece una distinción mucho mejor de los puntos de corte anatómico, lo que mejora la precisión y la reproducibilidad del contorneo”, afirma. “Por ejemplo, el plexo eréctil y el mesorrecto se visualizan mucho mejor en la RM que en la tomografía computarizada. Lo mismo ocurre con el límite craneal del bulbo peneano, donde podemos preservar con mayor confianza esta estructura sensible, lo que minimiza el riesgo de disfunción eréctil inducida por radiación. Y, aunque las paredes rectal y de la vejiga pueden visualizarse bien en la tomografía computarizada, la RM proporciona una definición más detallada”.

Además de permitir un contorneado más sencillo, la radioterapia basada únicamente en RM puede mejorar los resultados a largo plazo de ciertas toxicidades específicas de la radioterapia, añade el Dr. Champion.

“Además, tiene consecuencias directas sobre los márgenes que aplicamos al volumen objetivo clínico de próstata (CTV)”, afirma. “Los equipos que trabajan únicamente con tomografía computarizada suelen emplear márgenes isotrópicos de entre siete y cinco milímetros, excepto en la región posterior, donde el margen es de cinco a cuatro milímetros. Con el respaldo de la RM, nos sentimos cómodos usando márgenes isotrópicos de cuatro milímetros”.

El Hôpital de La Tour utiliza un espaciador rectal implantado (SpaceOAR®, Boston Scientific) para los pacientes que reciben radioterapia de próstata, con el fin de proporcionar espacio entre el recto y la próstata. La RM ponderada en T2 tridimensional (3D T2W TSE) proporciona una excelente visualización del espaciador rectal y se utiliza para el contorneo de los OAR y del volumen objetivo. El plan de dosis se calcula en el conjunto de datos MRCAT.

El escáner Ingenia 1.5T MR-RT también está equipado con Compressed SENSE, lo que ayudó al equipo a reducir los tiempos de exploración.

“Compressed SENSE acelera nuestra adquisición de imágenes entre un 20 % y un 40 % para reducir el tiempo necesario por paciente y, por lo tanto, mejora la comodidad y la eficiencia del flujo de trabajo sin cambios en la calidad de imagen”, afirma el Dr. Breuneval. “Esto beneficia a todos nuestros pacientes que se someten a una RM de simulación. En particular para los pacientes pélvicos, que deben tener la vejiga incómodamente llena durante el examen para mejorar la visualización, esto es un gran beneficio”.

El Dr. Champion aprecia que MRCAT Pelvis también permite la simulación del cáncer rectal en posición prona, lo que facilita que la anatomía digestiva se aleje del volumen de tratamiento al proyectarla hacia adelante.

“Los volúmenes de irradiación en un cáncer rectal son esencialmente posteriores y laterales, por lo que un buen ahorro de las estructuras digestivas mejora la tolerancia al tratamiento”, afirma. “El decúbito prono también puede aplicarse a la simulación de cáncer anal. Esta posición permite separar los músculos glúteos, lo que reduce significativamente la toxicidad asociada a la concentración de radiación en los pliegues”.

MRCAT Pelvis también permite un campo de visión (field of vision, FOV) de hasta 36 centímetros en la dirección pie-cabeza, lo que posibilita la planificación de tratamientos que cubren objetivos pélvicos extendidos.

“El gran campo de visión es sin duda útil y una funcionalidad imprescindible”, observa el Dr. Champion. “Para varios pacientes, hemos tratado los ganglios linfáticos donde los campos de radiación son mayores a 30 centímetros. En nuestra práctica, el contorneado de las áreas de los ganglios linfáticos pélvicos está indicado en cánceres de próstata de riesgo intermedio o alto. El cáncer de recto y canal anal también se irradia en las zonas de drenaje de los ganglios linfáticos. El límite craneal de esta irradiación programada de los ganglios linfáticos se extiende hasta la bifurcación aórtica, que a menudo corresponde al disco vertebral L4-L5”.

Mirando atrás en el último año de experiencia en MRCAT Pelvis, el Dr. Champion puede señalar varias ventajas para los pacientes, el personal y la eficiencia en el flujo de trabajo.

“Hemos obtenido beneficios no solo de una delimitación más precisa de los tumores y una mejor protección de los órganos en riesgo, sino también de la eliminación de las incertidumbres de la fusión de imágenes, lo cual es especialmente importante”, afirma “También es más claro y sencillo para los pacientes, a quienes ahora se les receta una sola cita para prepararse para su tratamiento”.

“Los beneficios logísticos son significativos”, añade el Dr. Champion. “La radioterapia basada únicamente en RM evita la necesidad de un examen de imagen adicional y también reduce los costos asociados con la planificación del tratamiento. También se debe destacar que reducir la cantidad de exámenes exime al personal de reservas de estos requisitos”.

Después de haber establecido la RM de simulación como rutina en su práctica clínica, el equipo se compromete a ampliar aún más su programa de radioterapia exclusivamente con RM para incluir la planificación de radioterapia en cáncer cerebral.

“La simulación basada únicamente en RM es un cambio de paradigma en la planificación de la radioterapia. En el futuro, preveo que se extenderá más a nivel global y será viable para más regiones anatómicas”, dice el Dr. Champion. “En el Hôpital de La Tour estamos orgullosos de ser pioneros en este campo para ofrecer el más alto nivel de cuidado del paciente”.