RM y biopsia guiada por RM/ultrasonidos en cáncer de próstata

El Hospital WellSpan York, con sede en York, Pensilvania, EE. UU., es un hospital altamente especializado. Según el Dr. Steiner, director de Imagenología, el hospital ha estado utilizando RM multiparamétrica y biopsias guiadas por fusión de RM/ultrasonidos para diagnosticar cáncer de próstata desde mediados de 2019. Steiner ha construido una red de especialistas dentro de la comunidad compuesta por los cinco condados que rodean York y el norte de Maryland.

“A diferencia de otras técnicas, la RM permite examinar toda la glándula prostática con un alto contraste de tejidos blandos. La RM multiparamétrica nos permite identificar lesiones sospechosas y asignarles una puntuación PI-RADS [1]. Para lesiones de alto riesgo, se puede realizar una biopsia guiada por imágenes de RM que se fusionan con imágenes de ultrasonidos en tiempo real. Esto permite ocuparse de las lesiones identificadas anteriormente”.

El Dr. Steiner explica que las técnicas para la obtención de imágenes prostáticas y el diagnóstico de cáncer apenas han cambiado en los últimos 30 años, a pesar de sus conocidas limitaciones. La prueba de PSA por sí sola suele ser insuficiente y las técnicas actuales de biopsia TRUS suelen pasar por alto entre el 40 y el 50 % de la glándula [2]. “Las pruebas de PSA son imprecisas y tienen un número significativo de falsos positivos así como de falsos negativos”, afirma. “Sin embargo, es la vía de entrada aceptada para la mayoría de los pacientes a los que finalmente se diagnostica carcinoma de próstata”.

Según el Dr. Steiner, el uso de la RM ha mejorado significativamente las capacidades de diagnóstico del cáncer de próstata. “La RM prostática multiparamétrica nos permite analizar tres parámetros en los cuales basar el diagnóstico: intensidad de señal convencional en T1 y T2, imágenes ponderadas por difusión (DWI) y mapa ADC, así como imágenes de flujo dinámico, para definir la probabilidad más alta de carcinoma prostático”.

A continuación, se usa el sistema estándar PI-RADS para clasificar las lesiones según los hallazgos de la RM. Para PI-RADS 1 y 2, el cáncer clínicamente significativo es (muy) poco probable. Las lesiones intermedias PI-RADS 3 representan una especie de “zona gris” para el diagnóstico; estas lesiones pueden convertirse en lesiones PI-RADS 4 si presentan una restricción de fusión y un patrón de flujo tumoral hipervascular, o dependiendo del índice de sospecha. Las lesiones PI-RADS 4 y 5 tienen una probabilidad estadísticamente alta de ser un carcinoma prostático clínicamente significativo y deben someterse a biopsia. Una vez realizada la biopsia, los patólogos caracterizan las muestras con una puntuación de Gleason o un grupo de grado ISUP [3].

“En el caso de las lesiones en la zona periférica de la próstata, las DWI (imágenes ponderadas por difusión) y el mapa ADC son las herramientas más útiles para nuestros diagnósticos”, afirma el Dr. Steiner. “En este caso, las DWI muestran una señal muy brillante, lo que indica restricción de la difusión. El área arqueada con caída significativa de señal (flecha) en el mapa de ADC se reconoce como altamente sospechosa de tumor. En la imagen axial ponderada en T2, el contorno de la cápsula se ve un poco irregular (flecha), lo que interpretamos como una ruptura capsular y normalmente doy una medición: esta lesión muestra una ruptura capsular de más de 1,5 cm. No observo signos de linfadenopatía, pero interpreto que esta es una lesión PI-RADS 5. El patrón de flujo hipervascular en las imágenes inferiores refuerza la fiabilidad del diagnóstico”.

De acuerdo con la puntuación de Gleason y los tratamientos anteriores, el carcinoma prostático presenta un patrón predecible en la RM multiparamétrica, según el Dr. Steiner. “En general, las lesiones en la zona periférica tienen una señal ponderada en T2 disminuida y son relativamente focales”, afirma. “En la zona de transición, estas lesiones son más difíciles de evaluar en T1 y T2, pero generalmente no están encapsuladas”.

“Especialmente analizamos las imágenes ponderadas por difusión y el mapa ADC. Las neoplasias prostáticas generalmente presentan restricción de difusión, por lo que se ven brillantes en las imágenes ponderadas por difusión y oscuras en el mapa ADC, lo cual es una de las características más importantes de las neoplasias”.

“La tercera característica que observamos, la velocidad de flujo, es algo menos específica pero puede ser bastante importante para decidir si una lesión es significativa o insignificante. Los tumores de próstata suelen presentar un patrón de flujo tumoral hipervascular, lo que significa que hay una rápida entrada de sangre a la lesión y luego una rápida salida debido a la alteración del lecho capilar. Esto puede representarse gráficamente en imágenes multiparamétricas, lo que nos permite definir regiones de interés y observar el flujo real dentro de estas regiones”.

“Realizo este interrogatorio usando DynaCAD Prostate, que también proporciona una forma sencilla de determinar la puntuación PI-RADS y elaborar el informe para el urólogo”.

El Dr. Steiner explica cómo una biopsia mediante ultrasonidos “ciega” puede arrojar un resultado negativo, aun cuando exista un tumor. “En una biopsia no dirigida guiada por ultrasonidos, se observa la aguja y los límites de la próstata, pero no se puede visualizar el tumor. Así, al intentar obtener 12 muestras lo más distribuidas posible, todavía puede pasarse por alto el tumor, especialmente cuando se encuentra en la glándula anterior, en la parte baja del ápice o en otras regiones que generalmente no se pueden someter a biopsia mediante ultrasonidos.

Por eso el Dr. Steiner ha implementado una vía en la que las imágenes de RM también pueden usarse para guiar la biopsia. Steiner utiliza un sistema de biopsia guiada por fusión de RM/ultrasonidos, UroNav, que fusiona imágenes de RM de la próstata obtenidas antes de la biopsia con imágenes de ultrasonidos en tiempo real durante la biopsia transrectal, para una excelente delineación de la próstata y de las lesiones sospechosas, así como una visualización clara de la trayectoria de la aguja de biopsia.

“Estaba convencido de que los urólogos están acostumbrados a realizar biopsias a mano alzada; su cerebro y su mano están muy habituados a manipular el transductor de ultrasonidos”, afirma el Dr. Steiner. “Lo que UroNav ofrece es que no implica cambios en ese flujo de trabajo; toma las imágenes diagnósticas de RM y las lesiones localizadas y segmentadas, y añade seguimiento y navegación para fusionarlas con las imágenes de ultrasonidos en tiempo real. De este modo, las imágenes de la RM pueden utilizarse para dirigirse específicamente a la lesión durante la biopsia. El sensor de navegación UroNav está montado en el transductor de ultrasonidos de TRUS*, por lo tanto, para los urólogos la manipulación es similar a lo que ya estaban acostumbrados”.

“Este proceso nos permite realizar biopsias focales de áreas sospechosas basándonos en categorías PI-RADS que indican la probabilidad de una posible malignidad subyacente”, afirma el Dr. Steiner. “Como resultado de la alta confianza adquirida usando este método, he limitado las biopsias que hago a menos de diez y mi objetivo, a medida que me sienta más cómodo con el proceso, es seis o menos”, dice.

Para el Dr. Steiner, DynaCAD es esencial como herramienta de diagnóstico para la interpretación de RM prostáticas multiparamétricas. “Tengo un formato de pantalla personalizado con el que me siento cómodo; me permite vincular todas las imágenes y muestra las imágenes ponderadas en T1, T2 y por difusión y el mapa ADC en una sola pantalla. También me muestra los patrones de flujo en una segunda pantalla para poder relacionar y leer todas las imágenes al mismo tiempo; simplemente desplazo la profundidad de la imagen”, dice el Dr. Steiner. “DynaCAD también tiene un módulo PI-RADS y puedo anotar cualquier cosa que dicte y tenerlo como informe para mostrar al paciente o al urólogo”.

“Generamos más de 4500 imágenes por caso. La falta de un proceso automatizado dificultaría bastante la interpretación. La mayoría de las personas interpretan las RM de la próstata regionalmente, por lo que necesitamos un programa como DynaCAD que nos permita observar el patrón de flujo en un solo conjunto de datos”.

Si un urólogo determina que es necesaria una biopsia, el Dr. Steiner utiliza la herramienta de segmentación de DynaCAD para definir el contorno de la próstata y cualquier lesión sospechosa en 3D. “Estos datos se envían a UroNav, y el técnico literalmente combina la imagen de ultrasonidos en tiempo real con los datos de la RM, de modo que la imagen de la RM es la imagen en directo que veo durante la biopsia”, dice el Dr. Steiner. “Usando UroNav, puedo encontrar lesiones pequeñas en las que es necesario hacer biopsias. Realizar esto es muy similar a la biopsia transrectal convencional guiada por ultrasonidos; es bastante rápido y, en mi opinión, preferible a otros métodos. Las biopsias toman aproximadamente de 20 a 30 minutos”.

Hace tres años, el Dr. Steiner descubrió que los urólogos aún no estaban convencidos del valor de la RM, y convirtió esto en su misión. Adoptó la RM de próstata a 3,0 T e introdujo la versión más reciente de software tanto para la RM como para DynaCAD.

“El cambio suele llegar despacio, y los resultados positivos son realmente la única forma en que podríamos implementarlo”, dice. “Inicialmente di conferencias a urólogos y radioncólogos de la región y les pedí que me enviaran algunos pacientes que presentaran dificultades técnicas y que tuvieran biopsias negativas anteriores, pero con alta sospecha clínica de carcinoma de próstata. Invariablemente, los hallazgos de la RM y la biopsia de fusión llevaron a un diagnóstico inmediato de carcinoma de próstata en esta población seleccionada. Así fue como generamos confianza. Lo que pasó es que los urólogos nos pidieron que realizáramos biopsias de fusión a muchos de sus pacientes”.

“Me asocié con uno de nuestros grupos locales de urología y conjuntamente realizamos las diez primeras biopsias de fusión por RM en nuestro quirófano, lo que nos aportó experiencia y liderazgo. Tener la capacidad UroNav añadió la ‘navegación GPS’ al flujo de trabajo normal del urólogo y pudimos realizar biopsias dirigidas. Y ya tenía DynaCAD, desde donde los datos podían importarse directamente a UroNav. Fue beneficioso para todos”.

El Dr. Steiner señala que es una ventaja absoluta obtener todas las capacidades —Elition, DynaCAD, UroNav— por medio del mismo proveedor en lugar de tener componentes separados de diferentes proveedores. “DynaCAD me permite importar fácilmente las imágenes en UroNav para una biopsia en el futuro”, dice. “La decisión de la biopsia se toma tras interpretar la RM. Así que, si no uso DynaCAD/UroNav, tendría que importar los datos a otra modalidad y en verdad tendría que rehacer todo mi trabajo. Eso es exactamente lo que hacíamos en el centro anterior. A nadie le gustaba hacerlo porque era una pérdida de tiempo y solo se paga una interpretación”.

Según el Dr. Steiner, la adopción de las biopsias de fusión por RM se produjo tras varios diagnósticos positivos de cáncer de próstata utilizando su nuevo enfoque. “En nuestros primeros 13 casos de repetición de biopsia de fusión tras una biopsia TRUS negativa, en 11 pacientes el tejido fue positivo para carcinoma clínicamente significativo; el 92 % de los 48 cilindros analizados fueron positivos con lesiones PI-RADS 4 y 5. El procedimiento completo dura menos de 20‑30 minutos, y los pacientes que han experimentado previamente una biopsia convencional de próstata guiada por ultrasonido transrectal suelen comentar lo fácil que es este procedimiento”.

“Dado que era más probable que los urólogos enviaran a los pacientes a ver un radiólogo intervencionista, desarrollamos una base sólida de derivaciones, ya que el Hospital York era un centro médico regional”, dice el Dr. Steiner. “Sigo trabajando muy de cerca con mis primeros colegas urólogos y realizo toda la interpretación y segmentación para ellos, lo que da lugar a un entorno mutuamente beneficioso y sin competencia”.

Según el Dr. Steiner, la RM y la biopsia de fusión ya han demostrado su valor. “Creo que utilizar estas biopsias de fusión para la resolución de problemas y en pacientes seleccionados ha sido increíble para nuestra comunidad. Los pacientes con carcinoma de próstata clínicamente relevante que han tenido resultados negativos en múltiples biopsias reciben un diagnóstico inmediato, inician el tratamiento y pueden curarse si la enfermedad está limitada. Este hecho por sí solo salva vidas y ahorra dinero en el cuidado de la salud”.

En cuanto al aspecto económico, el Dr. Steiner explica: “En el sur de la región central de Pensilvania, nos han hecho reembolsos por todo el procedimiento: la RM diagnóstica, el costo de segmentación secundaria antes de la biopsia de fusión, los componentes técnico y profesional de la biopsia, así como el reembolso por anestesia y tiempo en quirófano”.

Inicialmente, el hospital comenzó alquilando el equipo, lo que ha permitido alcanzar rápidamente el punto de equilibrio de los costos, según el Dr. Steiner. “El contrato de alquiler es muy beneficioso porque nos permitió iniciar este procedimiento en el que participan tanto radiología como urología. Empezamos a agrupar casos, porque alquilamos el equipo por día. He reservado tiempo en quirófano de manera bisemanal cómo máximo y los urólogos también disponen del mismo tiempo en quirófano, así que cuando podemos realizar tres o cuatro biopsias al día, alcanzamos el punto de equilibrio muy rápidamente”.

Actualmente, el Dr. Steiner realiza todos los exámenes de RM de próstata con un equipo Ingenia Elition 3.0T. “Antes, nuestras exploraciones llevaban más de 45 minutos por paciente. Sin embargo, con Elition y Compressed SENSE hemos reducido nuestro tiempo de exploración a entre 25 y 28 minutos, con mayor comodidad para el paciente”, dice el Dr. Steiner. “También hemos logrado una resolución significativamente superior y parámetros más uniforme de interpretación. VitalEye, VitalScreen y otras características del flujo de trabajo contribuyen significativamente a la experiencia del paciente, así como a la productividad”.

“Una de los grandes obstáculos de entrada para la obtención de imágenes prostáticas ha sido que a los hombres no les gusta la molestia de una bobina rectal. Bueno, puedo afirmar con total seguridad que ya no necesitamos una bobina rectal con nuestro sistema Elition 3.0T y gradientes de alta calidad que proporcionan imágenes excelentes”, dice el Dr. Steiner. “Además, la experiencia virtual inmersiva es excelente. Se puede lograr una comodidad y una reducción del ruido sin precedentes”.

“A muchos pacientes les han hecho RM antes que no habían sido agradables porque son ruidosas, incómodas, aburridas y el gantry es estrecho. Y, casi siempre, después de la exploración en nuestro Elition, la mayoría comenta: ‘No fue tan malo como pensaba.’ Diría que los pacientes se sorprenden gratamente de que el estudio haya sido más rápido que en ocasiones anteriores; la experiencia inmersiva les resulta agradable y el tubo del equipo de RM les parece más abierto de lo que recordaban. El sistema Elition es sin duda un paso adelante en cuanto a comodidad para el paciente y, francamente, también en cuanto a la obtención de imágenes”.

Cuando le preguntan si recomendaría 3,0 T para la imágenes de próstata, el Dr. Steiner responde: “¡Sin duda! Cuando reviso nuestras exploraciones anteriores que se hicieron con 1,5 T, la calidad, la claridad de las lesiones y mi confianza en el diagnóstico han mejorado indudablemente con Elition 3.0T. Habíamos analizado todos los grandes proveedores y seleccionado Philips, porque pensaba que Philips destaca en tecnología, así como en la posibilidad de usar ExamCards y de brindar capacitación en múltiples áreas a nuestros técnicos.

Para concluir, el Dr. Steiner enfatiza que actualmente se reconoce la capacidad de la RM no solo para exámenes multiparamétricos destinados a identificar lesiones sospechosas, sino que también se extiende a la guía biopsias para permitir un diagnóstico concluyente.

“Los pacientes que presentan lesiones PI-RADS 4 y 5 en la RM tienen un alto riesgo de carcinoma clínicamente significativo. Estas lesiones suelen estar en la glándula anterior, en la parte baja del ápice o cerca de regiones que generalmente no se pueden someter a biopsia con facilidad mediante ultrasonidos. Estos pacientes ahora reciben biopsias de fusión por RM/ultrasonidos, y esta ha sido nuestra práctica estándar desde hace un año”, dice el Dr. Steiner. “En mi opinión, la combinación de RM y biopsia de fusión por ultrasonidos es extremadamente potente. Vamos a hacer cada vez más biopsias y exploraciones de este tipo en el futuro.