Hacia el logro del cuádruple objetivo en Dartmouth-Hitchcock Health

CLD habla con Amit P. Amin, MD, MS, MBA.

Dartmouth-Hitchcock Health es único sistema académico de salud de New Hampshire, y también es el más grande. Atiende a unos dos millones de pacientes en el norte de Nueva Inglaterra. Soy profesor adjunto de Medicina en la Escuela de Medicina Geisel de Dartmouth. En el ejercicio de la profesión me centro en la intervención coronaria percutánea, principalmente en el hospital central, el Centro Médico Dartmouth-Hitchcock en Lebanon, New Hampshire, que cuenta con un centro de cuidado de la salud coronaria complejo y de gran volumen. Mi investigación se enfoca en formas centradas en el paciente de entender los riesgos y mejorar la calidad y los resultados del paciente, al tiempo que se reducen los costos del cuidado de la salud. Vine a Dartmouth hace un año porque compartíamos una visión común: que las vías de atención de los pacientes deben centrarse en la mejora de la calidad y estar respaldadas por la aplicación rigurosa de la investigación.

La práctica de la intervención coronaria percutánea ha estado evolucionando y cambiando, especialmente en los últimos 10 años. Estamos viendo casos más complejos, con pacientes que tienen más comorbilidades, como enfermedad renal crónica. Los pacientes presentan más lesiones calcificadas y tienen mayor probabilidad de ser obesos, y aun ante estas dificultades técnicas en el laboratorio de cateterismo, como intervencionistas buscamos mejorar continuamente los resultados del paciente y reducir los costos. Al mismo tiempo, el aspecto económico del cuidado de la salud está en constante cambio, quizás incluso más durante la actual pandemia de COVID. La pandemia de COVID ha afectado a los laboratorios de cateterismo en múltiples frentes. Esto ha provocado una reducción en los volúmenes de procedimientos, y conseguir personal es un problema cada vez mayor, por lo que los ingresos de los hospitales también se han visto afectados. Simultáneamente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han propuesto una norma que reduciría aún más los reembolsos, en casi un 4 %. Esta propuesta incorpora medidas adicionales de limitación de costos por episodio, así como un enfoque cada vez mayor en los indicadores de calidad y las actividades de mejora. Asimismo, se prevén cambios en el programa del Sistema de pago de incentivos basado en el mérito (MIPS). Se prevé que los medios de agregado de valor (MVP) del MIPS estén disponibles en 2023, con nuevos modelos o propuestas de modelos para cardiopatías, reparación articular y más. Cada vez se enfatizan más la mejora de los resultados de los pacientes y la reducción de costos. Se espera que los MVP reemplacen al programa convencional de MIPS para 2027, en solo unos años. Como todos los hospitales, Dartmouth también debe adaptarse a la reducción de reembolsos y a las sanciones por reingresos en el hospital, así como a las sanciones por la baja satisfacción de los pacientes. En ese contexto, cada línea de servicio, pero especialmente el laboratorio de cateterismo, debe encontrar formas de cumplir con el cuádruple objetivo. Con esto, me refiero a trabajar de forma más eficiente para reducir costos mientras mejoran los resultados para los pacientes y la satisfacción de los pacientes y del personal. El cuádruple objetivo nunca ha sido tan importante como en estos tiempos.

Puedo ofrecer algunos ejemplos concretos de mi propia práctica intervencionista. Empecemos con el acceso vascular. Hemos visto un cambio masivo hacia el acceso radial en la última década aproximadamente. Empezamos bastante despacio, pero ahora se usa el acceso radial en casi dos tercios de nuestra población. El acceso radial es una forma probada y basada en la evidencia para reducir lesiones en el sitio de acceso y complicaciones vasculares, y también para aumentar la eficiencia, lo que incluye el alta el mismo día. En el ejercicio profesional, me centro en formas innovadoras de lograr el acceso radial, no solo en pacientes sin complicaciones, sino también en pacientes complejos con múltiples comorbilidades y enfermedad coronaria con calcificación. Algunos de nuestros trabajos previos han demostrado que el acceso radial es de mayor beneficio en pacientes complejos, ya que son los que tienen mayor riesgo de hemorragia y complicaciones vasculares. Publicamos estudios de implementación basados en el trabajo realizado en el laboratorio de cateterismo de Barnes Jewish Hospital, Universidad de Washington, donde adoptamos un enfoque centrado en el paciente para su tratamiento en el laboratorio de cateterismo y observamos mejoras significativas en las complicaciones de la intervención coronaria percutánea, incluyendo hemorragias, lesiones vasculares, insuficiencia renal aguda (LRA), reingreso y uso apropiado, así como una reducción de costos. Basándonos en estos estudios, el último año publicamos un importante estudio sobre la asociación del acceso transradial en pacientes de alto riesgo sometidos a intervención coronaria percutánea.1 Observamos que el beneficio del acceso transradial observado en la población general —la reducción de complicaciones por hemorragia, vasculares e incluso mortalidad— fue aún más pronunciado en el subconjunto de alto riesgo. La magnitud del beneficio absoluto entre el acceso radial y femoral fue muy grande. Esto ha dado pie a la reflexión sobre el impacto potencial de la mejora de los resultados del paciente y la reducción del uso de recursos, así como nuestra capacidad para disminuir los costos de cuidado de la salud, al centrarnos en una población de alto riesgo. Combinado con el alta el mismo día, el potencial para propiciar el cuádruple objetivo en estos pacientes complejos es aún mayor. El objetivo aquí es mejorar realmente los resultados de los pacientes mientras se reduce el costo de administrar cuidado de la salud y se incrementa la satisfacción de los pacientes.

Otro ejemplo implica el uso de fisiología e imágenes para guiar la intervención coronaria. En el pasado, utilizábamos la reserva fraccional de flujo (FFR) para confirmar la necesidad de tratar, pero teníamos que basarnos en la angiografía para determinar la ubicación de una oclusión. Actualmente, con tecnologías más modernas como el índice instantáneo libre de onda (iFR) de Philips y la capacidad de reposicionamiento automático con el angiograma, podemos confirmar no solo dónde tratar, sino también prever en qué medida el tratamiento mejorará la velocidad de flujo en la arteria coronaria.2-4 Así, no solo es importante el grado de isquemia, sino también resulta clave localizar el origen de isquemia a lo largo del árbol coronario para la planificación del procedimiento de intervención coronaria percutánea. En la práctica, el reposicionamiento automático iFR con angiografía nos permite utilizar los recursos de manera más eficiente, como emplear globos más largos y menos endoprótesis vasculares, pero de mayor longitud, mientras nos enfocamos en aliviar de manera más eficaz la isquemia. En ensayos en curso se está evaluando si una estrategia de revascularización guiada por iFR tendrá un efecto en la mejora de la calidad de vida del paciente y el costo. Otra ventaja es que con el iFR no se requiere el uso de adenosina, lo que significa que podemos reducir las molestias del paciente y disminuir los costos. Así que para nosotros es doble beneficio.

Ahora, con tecnologías más modernas como el iFR y la capacidad de reposicionamiento automático con la angiografía, podemos confirmar no solo dónde tratar, sino también predecir en qué medida el tratamiento mejorará el flujo en la arteria coronaria.

La insuficiencia renal aguda (LRA) es una de las complicaciones más perjudiciales de la intervención coronaria percutánea. Como intervencionistas, no vemos la consecuencia inmediata para los pacientes, quizás porque tendemos a centrarnos en el resultado del procedimiento, pero tras la intervención coronaria percutánea, sí afecta significativamente a los pacientes y al sistema sanitario. Afecta a nuestros pacientes de alto riesgo que tienen numerosas comorbilidades, porque la insuficiencia renal aguda reduce la reserva renal del paciente y se asocia con una progresión más rápida de la arterioesclerosis, lo que lleva a peores resultados del paciente a largo plazo, incluyendo peores resultados cardiovasculares, un mayor riesgo de diálisis e, incluso, un mayor riesgo de mortalidad. Aumenta los costos no solo durante la hospitalización, sino que los reingresos posteriores incrementan los costos generales del cuidado de la salud. Así que la LRA también afecta mucho a nuestro sistema sanitario a nivel económico. El uso de contraste en pacientes con alto riesgo de LRA es un importante factor que contribuye al riesgo de LRA, y un estudio nacional de casi un millón de pacientes del registro NCDR CathPCI mostró que el volumen medio de contraste no se redujo, ni siquiera entre pacientes con alto riesgo de LRA.5 Se necesita enfatizar más estos resultados. Es bien sabido que el volumen de medio de contraste utilizado está directamente asociado con el riesgo de LRA. Parte del trabajo que hemos realizado en Barnes-Jewish Hospital implica el desarrollo de una estrategia específica para el paciente para limitar el volumen de medio de contraste según sus comorbilidades y velocidad de filtración glomerular estimada (eGFR). Los cálculos provinieron del modelo de riesgo de LRA del NCDR CathPCI. Pudimos demostrar una reducción drástica de la insuficiencia renal aguda con la implementación de estas medidas, especialmente en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea de alto riesgo. Creo firmemente que, con una comprensión más detallada del riesgo de LRA y del impacto del medio de contraste en dicho riesgo, los intervencionistas pueden reducir el volumen de medio de contraste y también gestionar el riesgo global del paciente. Para los pacientes en riesgo, otras estrategias podrían incluir el uso de dosis altas de estatinas, acceso radial, medio de contraste no iónico e isosmolar, o el uso de catéteres más pequeños sin orificios laterales, o evitar inyecciones excesivas.

El uso de imágenes, particularmente el ultrasonido intravascular, es una herramienta importante que me ayuda a reducir el volumen de medio de contraste en el ejercicio profesional. Una vez que empecé a comprender el riesgo de lesión renal aguda, comencé a usar ultrasonido intravascular con más frecuencia para sustituir el medio de contraste y planificar el procedimiento. El ultrasonido intravascular también ayuda a medir con precisión las dimensiones del vaso sanguíneo, a comprender cómo definir las características de la zona de implantación y a confirmar si la endoprótesis vascular está completamente expandida y bien colocada. Quizá este enfoque ayude a evitar el medio de contraste. Cuando empecé a ejercer, usaba unos 200 ml de medio de contraste en promedio por caso. Desde que implementamos un enfoque centrado en el paciente y el uso de ultrasonido intravascular, mi promedio personal de medio de contraste ha bajado a 130 cc, lo que representa una disminución del 30 % al 40 % en su uso, a pesar de la misma complejidad de la intervención coronaria percutánea. La tecnología de software también puede aumentar la eficiencia, como Philips Dynamic Coronary Roadmap. Este software genera una vista dinámica en tiempo real, con compensación de movimiento, de la arteria coronaria. Superpone esa vista sobre una imagen fluoroscópica en tiempo real para indicarme la posición de la guía. Supongamos que ha obtenido una imagen diagnóstica que está en el monitor. Mientras intenta pasar el cable por la arteria con fluoroscopia, una línea roja móvil se superpone al angiograma y permite guiar el cable. Con poco o ningún medio de contraste, Dynamic Coronary Roadmap incluso permite realizar angioplastia con balón y posicionar endoprótesis vasculares. Estas mejoras de imagenología y software permiten a los médicos ser más eficientes con el uso de medio de contraste y reducir el riesgo para el paciente.

Ya he mencionado cómo Dynamic Coronary Roadmap nos resulta útil para pasar cables por los vasos, y cómo el ultrasonido intravascular y el iFR nos ayudan a tomar mejores decisiones y a guiar el tratamiento. Esas herramientas son especialmente útiles en casos complejos. Un aspecto a menudo pasado por alto en los casos complejos es la dosis de radiación. Si estamos tratando un caso largo y complicado, entonces la dosis de radiación debe gestionarse con cuidado. De no hacerlo, es posible que lleguemos a nuestro límite, no podamos completar el caso y expongamos a los pacientes y al personal a una radiación excesiva. Eso rara vez ocurre con nuestro sistema Philips Azurion, incluso en pacientes obesos. Con la función ClarityIQ de Azurion, logramos una dosis baja sin comprometer la calidad de imagen y no se necesita intervención del usuario. Simplemente funciona. La dosis de radiación tiene un impacto significativo en el bienestar del paciente, así como en el de médicos y personal, ya que día tras día, nuestro personal del laboratorio de cateterismo está expuesto a la radiación. La complejidad de nuestros pacientes está aumentando, los pacientes son más obesos y tenemos que atender casos más largos y complejos. Con la tecnología ClarityIQ, la calidad de imagen no se ve comprometida, pero la radiación se reduce al menos entre un 30 % y un 40 %. Por ejemplo, recientemente atendimos un caso de oclusión total crónica en un paciente que pesaba más de 300 libras. Mientras que la parte de diagnóstico del cateterismo, de 15 minutos de duración (realizada con un sistema más antiguo), superó los 4000 mGy, la intervención coronaria percutánea por la oclusión total crónica, que duró 3 horas, requirió solo la mitad de radiación usando tecnología Philips ClarityIQ. Estas mejoras en software y tecnología repercuten tremendamente y a largo plazo en nuestra eficiencia, y en la exposición a la radiación tanto del personal de laboratorio de cateterismo como de los pacientes.

Una vez que empecé a comprender el riesgo de lesión renal aguda, comencé a usar ultrasonido intravascular con más frecuencia para sustituir el medio de contraste y planificar el procedimiento. El ultrasonido intravascular también ayuda a medir con precisión las dimensiones del vaso sanguíneo, a comprender cómo definir las características de la zona de implantación y a confirmar si la endoprótesis vascular está completamente expandida y bien colocada.

Ya tenemos dos sistemas y, a mediados de año, habrá dos salas más con Philips Azurion. Nos ha impresionado tanto que decidimos convertir todo el laboratorio de cateterismo a Philips Azurion, incluido el laboratorio de electrofisiología, por lo que las seis salas tendrán un sistema Philips Azurion para finales de 2022.

Cuando comenzamos cada caso con nuestro sistema Philips Azurion, seleccionamos entre tarjetas de procedimiento personalizadas que determinan la técnica de radiografía, el formato de las pantallas e incluso una lista de vistas y ángulos. Esa estandarización nos ayuda a reducir la variabilidad en la prestación del cuidado de la salud y aumenta la eficiencia. También nos ayuda a asegurarnos de que nuestras salas estén bien organizadas desde el principio. Es más probable que iniciemos y terminemos nuestros casos a tiempo si no tenemos que esperar hasta que las salas se reorganicen o se modifique su configuración. Esto tiene un impacto positivo tanto en la satisfacción del paciente como del personal, y aumenta la eficiencia.

Una de las cosas realmente convenientes del laboratorio Philips Azurion es que la aplicación Philips IntraSight está totalmente integrada, así que accedemos tanto a iFR como al ultrasonido intravascular desde la pantalla táctil de Azurion en la mesa del paciente. Desde la misma pantalla táctil accedemos a Dynamic Coronary Roadmap, lo que facilita al usuario el uso de estas herramientas sin tener que pedir ayuda a la sala de control ni cambiar a otra interfaz de usuario a mitad del procedimiento. Además de iFR, ultrasonido intravascular y Dynamic Coronary Roadmap, el sistema Azurion también controla otras opciones con un único monitor con pantalla táctil en la mesa del paciente. Azurion es un hub para todo lo que necesita durante el procedimiento, colocado literalmente al alcance de su mano. Eso nos ahorra tiempo y nos permite mantener la atención en el paciente y en el procedimiento.

Recientemente atendí a una encantadora señora mayor de unos ochenta años a la que le habían colocado y vuelto a colocar varias endoprótesis vasculares en la arteria coronaria derecha, incluidas endoprótesis vasculares de metal desnudo con puntales gruesos y fármacoactivo de primera generación. Cada pocos meses, volvía con el mismo problema de reestenosis recurrente y se sometía a intervención coronaria percutánea. Cada intervención coronaria percutánea era cada vez más compleja, y la paciente cada vez recibía dosis mayores de medio de contraste y su creatinina seguía subiendo. Cuando la vi, su creatinina estaba en 3 mg/dl. A los 80 años, se trata de una velocidad de filtración glomerular muy baja. Esta paciente no era candidata a cirugía. Vivía sola y la calidad de vida era muy importante para ella; quería evitar ir a diálisis, pero también quería estar libre de angina para poder vivir de manera independiente. ¿Cómo manejamos a estos pacientes que están al borde de la diálisis? Con el uso de ClarityIQ y Dynamic Coronary Roadmap, pudimos ver las endoprótesis vasculares y hacer avanzar la guía sin ningún tipo de medio de contraste. Con la guía del ultrasonido intravascular, minimizamos el medio de contraste e identificamos la causa de los fallos recurrentes de las endoprótesis vasculares: capa tras capa de endoprótesis demasiado pequeñas. Mediante ateroctomía láser, conseguimos colocar una endoprótesis mucho más grande en lugar de las anteriores endoprótesis poco expandidas. Todo el procedimiento de intervención coronaria percutánea se realizó de forma eficiente con tan solo 4 cc de medio de contraste. La paciente se recuperó sin insuficiencia renal aguda, su angina se resolvió y recibió el alta rápidamente. Para mí, este es un ejemplo concreto de cómo el uso de tecnología y herramientas de imagenología, combinado con un enfoque centrado en el paciente, permite alcanzar el cuádruple objetivo.

El cuidado de la salud centrado en el paciente es la única solución sostenible para abordar simultáneamente la dinámica actual y compleja de una creciente complejidad del paciente y la reducción de reembolsos. Esto es especialmente cierto durante la pandemia de COVID-19, que ha intensificado aún más la presión que ejercen estos problemas. En este entorno, es muy importante seguir estos principios duraderos para poder alcanzar el cuádruple objetivo de nuestro sistema sanitario.

Este artículo está respaldado por Philips. Las opiniones y experiencias clínicas presentadas aquí corresponden exclusivamente al médico y a los pacientes aquí incluidos y se brindan solo a título informativo. Es posible que los resultados de sus experiencias no predigan los de todos los pacientes. Los resultados individuales pueden variar dependiendo de diversos atributos específicos del paciente y factores relacionados. Ninguna parte de este artículo se debe considerar asesoramiento médico específico ni como reemplazo de la ley o las normativas escritas. El Dr. Amin percibe una remuneración como consultor de Philips.