Philips Foundation: Lessons learned on maternal pregnancy screening in low-resource settings

mar 18, 2022

Lecciones aprendidas sobre la detección del embarazo en entornos de bajos recursos

Tiempo estimado de lectura: 5-7 minutos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una ecografía antes de las 24 semanas de gestación para ayudar a identificar los posibles riesgos del embarazo. Una estimación precisa de la edad gestacional es esencial para permitir las intervenciones apropiadas durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto. El ultrasonido diagnóstico de rutina también mejora la detección de anomalías fetales y detecta embarazos múltiples.

 

La imagenología diagnóstica no está disponible en muchas áreas rurales y remotas en zonas de bajos recursos, a pesar de los bien sabidos beneficios. La escasez de médicos capacitados en materia de ultrasonido es una de las causas. Otra causa es la cantidad de barreras de acceso para las mujeres embarazadas, incluyendo la concienciación, la distancia a los hospitales y los altos costos económicos.

 

En los últimos años se han desarrollado varios modelos innovadores para abordar las diversas brechas en el acceso a ultrasonidos. La disponibilidad de equipos de ultrasonido compactos, portátiles y conectados digitalmente permite la introducción de modelos en los que las enfermeras o parteras capacitadas se involucran en la exploración de ultrasonido, mientras reciben el apoyo remoto de especialistas en hospitales urbanos. Junto con expertos en atención médica, ONG y emprendedores sociales de todo el mundo, la Fundación Philips ha sido pionera en estos modelos de intercambio de tareas y ha explorado aspectos como el parto, la derivación a especialistas y los modelos de ingresos, para permitir el acceso al ultrasonido en la atención prenatal.

 

La Fundación Philips considera que es esencial realizar investigaciones conjuntas y compartir aprendizajes para desarrollar sistemas de atención primaria de salud efectivos. En abril de 2021, varios especialistas se reunieron para hablar sobre el avance de la salud materna y el triaje por ultrasonido de mujeres embarazadas en comunidades de bajos recursos, destacando las lecciones aprendidas y las mejores prácticas.

 

A continuación se comparten las principales enseñanzas y aprendizajes de este diálogo y recomendaciones para el futuro:

Creación de evidencia clínica

 

Junto con la reconocida Universidad Aga Khan, la Fundación Philips está llevando a cabo un estudio científico que demuestra que la innovación digital conectada en toda la cadena de referencia médica puede aumentar la aceptación temprana de la atención prenatal y mejorar los resultados en el embarazo. Dirigido por la Prof. Marleen Temmerman, Jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Aga Khan y Directora del Centro de Excelencia en Salud de la Mujer y el Niño de la Universidad Aga Khan, el proyecto se lleva a cabo en 34 centros de salud en Kenia.

 

A través de capacitación en persona, educación remota y colaboración en video a tiempo real, las parteras pueden desarrollar las habilidades y la confianza necesarias para realizar exámenes obstétricos básicos de rutina. Esto les permite proporcionar una mejor atención e identificar a las mujeres con embarazos de alto riesgo para darles un tratamiento oportuno en un centro de salud apropiado, y darles a las mujeres una oportunidad mucho mejor de traer al mundo un(a) niño(a) sano(a).

 

Junto a las parteras, los Trabajadores de Salud Comunitarios (TSC) participan en el proyecto para iniciar el debate a nivel de los hogares. Los TSC están capacitados para usar una aplicación móvil que les permite registrar a las mujeres embarazadas, realizar una evaluación inicial de riesgos y explicarles la importancia de ir a la clínica de atención primaria para una ecografía como parte de su plan de atención prenatal.

 

Según la profesora Temmerman, no se trata de si las parteras pueden hacer ultrasonidos básicos, ya que esto ya se sabe por otros entornos, incluidos muchos países desarrollados. En cambio, “estamos tratando de estudiar la viabilidad, asequibilidad y sostenibilidad de implementar el consejo de la OMS de tener al menos un ultrasonido antes de las 24 semanas de gestación en situaciones reales en Kenia”.

Estamos tratando de estudiar la viabilidad, asequibilidad y sostenibilidad de la implementación del consejo de la OMS de tener al menos un ultrasonido antes de las 24 semanas de gestación en situaciones reales en Kenia”.

Prof. Marleen Temmerman

Presidenta del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Aga Khan

Ultrasonido portátil Lumify

Si bien el estudio en curso [1] no tiene la escala para probar los efectos sobre la mortalidad materna e infantil directamente, medirá el efecto de la intervención en 17 indicadores de resultados de salud que serán fuertes indicativos de embarazo a término saludables. Estos indicadores van desde la calidad de la identificación temprana y la derivación de embarazos en riesgo, la utilización de los servicios de atención prenatal, la comunicación entre los proveedores de salud, la satisfacción del paciente y la preparación para el parto, hasta la aceptabilidad de la derivación a especialistas establecida por los trabajadores de la salud y actores gubernamentales.

 

Sin embargo, los resultados positivos para la salud son solo una pieza del rompecabezas.

Economía de la salud y asequibilidad

 

Además de la viabilidad técnica y clínica y los resultados de salud también es necesario abordar la pregunta sobre la asequibilidad y los modelos financieros sostenibles en torno a la solución propuesta de evaluación por ultrasonido descentralizada a cargo de las parteras. Por lo tanto, la Fundación Philips y la Universidad Internacional Amref en Nairobi colaboraron para analizar las barreras económicas y los incentivos financieros.

 

En el período del proyecto, más de 1250 mujeres embarazadas fueron examinadas en 10 centros de salud en los condados de Kajiado y Kisii en Kenia. El estudio identificó las motivaciones de las mujeres para realizarse exámenes de ultrasonido de rutina y la disposición a pagar por ello. Se demostró que al ofrecer los servicios de ecografía en el ámbito de la atención primaria como parte de los cuidados prenatales, la aceptación de estos servicios por parte de las mujeres aumentó hasta el 50% en los centros piloto, en comparación con menos del 10% anteriormente, cuando el servicio solo se ofrecía en un hospital de nivel superior. La distancia resultó ser un determinante clave para la aceptación del servicio, junto con el nivel de educación de las mujeres y la calidad de la atención brindada al paciente y la privacidad ofrecida.

 

Cabe señalar que una mayor conciencia entre las mujeres sobre los beneficios del ultrasonido supuso inmediatamente una mejor aceptación de las exploraciones obstétricas, lo que indica que la conciencia a nivel comunitario es un factor importante para lograr el comportamiento deseado de búsqueda de atención.

 

El estudio reveló una alta disposición de las mujeres a pagar un precio razonable por el servicio (en el estudio, se fijó un precio de USD 5), principalmente para la confirmación de la edad gestacional, la posición fetal y el sexo fetal. Un proyecto paralelo con PharmAccess, una organización sin fines de lucro con un enfoque en el financiamiento sostenible de pequeños y medianos centros de salud en África, confirmó la disposición para el pago e incluso mostró que las mujeres estaban dispuestas a usar una forma digital de ahorro y pago.

 

El estudio [1] también exploró un modelo de ingresos potenciales para las parteras. Actualmente, solo el 30% de las más de 3000 enfermeras-parteras que se gradúan anualmente tienen un empleo previo. La estimación procede de la iniciativa de Amref Soluciones Innovadoras y Sostenibles para la Educación y el Empleo de las Parteras (KISSMEE), que capacita a las parteras desempleadas y subempleadas para que apliquen sus habilidades profesionales.

 

Nuestro estudio amplió el modelo KISSMEE examinando si las pequeñas unidades empresariales de parteras podían invertir en capacitación y equipos de ecografía y lograr un período de amortización atractivo al ofrecer exámenes obstétricos. Se llegó a la conclusión de que esto todavía no se podía hacer realidad en los centros estudiados, sobre todo porque los flujos de clientes registrados todavía no eran lo suficientemente altos, debido a que el estudio se realizó en medio de la pandemia de COVID-19, que tuvo un claro efecto en las visitas a los centros. Sin embargo, si se logra aumentar la afluencia de clientes, el modelo de negocio se puede hacer sostenible. Otra opción es explorar diferentes modelos de propiedad e ingresos.

 

Los proyectos mencionados se centraron principalmente en Kenia. Para obtener otros datos, la Fundación Philips también exploró más allá de estas fronteras.

Aprendizajes operacionales (de Uganda y Pakistán)

 

A diferencia de Kenia, Uganda ya tiene un marco legal para que las parteras practiquen exámenes básicos en clínicas rurales. Imaging the World una organización dedicada a aumentar el acceso a la tecnología moderna de imagenología médica en las áreas más rurales y de recursos limitados, ha estado trabajando en Uganda durante 12 años para desarrollar un modelo totalmente sostenible para ofrecer servicios de ecografía en áreas rurales.

La concienciación de los pacientes y la demanda de ecografías han aumentado, y las visitas prenatales y los partos cualificados en las clínicas asociadas son los que más han aumentado.”

Kristen DeStigter

Fundadora de Imaging the World

Al capacitar a 350 parteras, Imaging the World ha permitido más de 400,000 exploraciones de embarazos descentralizadas. Esto ha permitido acumular una gran experiencia: en la prueba de concepto y en la demostración de resultados favorables, entre otros, para garantizar la calidad de la atención a largo plazo. Estas lecciones podrían beneficiar a otros países que se plantean un cambio sistémico similar.

 

En el modelo, las enfermeras y las parteras están capacitadas para realizar e interpretar las exploraciones de embarazos. Los resultados muestran que la capacitación y supervisión adecuadas de enfermeras y parteras, combinadas con la tecnología de teleultrasonido, aseguran resultados de la más alta calidad para los pacientes rurales. Las imágenes se envían de forma segura a través de redes celulares para su monitoreo vigilado, revisión por pares por seguridad y para consulta. El reforzamiento de las capacidades en los niveles superiores de atención garantiza la buena gestión de las derivaciones. Se ha demostrado que esta configuración permite un nivel sostenido de calidad de diagnóstico y gestión de casos.

 

“Desde entonces, el modelo ha transformado la atención sanitaria rural en Uganda”, subraya Kristen DeStigter, fundadora de Imaging the World. “La concienciación de los pacientes y la demanda de ecografías han aumentado, y las visitas prenatales y los partos cualificados en las clínicas asociadas son los que más han aumentado”.

 

Con el apoyo de la Fundación Philips, Imaging the World está creando un espacio centralizado de capacitación en ecografía en Kampala. De este modo, se ampliará el volumen y la calidad del desarrollo de capacidades de las parteras y otros profesionales de la salud de Uganda y de otros países.

 

Aunque en un contexto muy distinto, otro excelente ejemplo de reparto de tareas es nuestro proyecto con la empresa social pakistaní doctHERs. En Pakistán, muchas profesionales de la salud altamente cualificadas dejan de trabajar después de casarse, lo que supone una importante fuga de conocimientos.

Ecógrafo portátil Lumify en zonas rurales

DoctHERs explora modelos en los que estas profesionales de la salud pueden continuar aportando sus valiosas habilidades mientras trabajan desde casa. “A través de las infraestructuras de telesalud, están conectadas con trabajadores de salud de primera línea en niveles inferiores en el campo para apoyarlos con diagnóstico, indicación de medicamentos, derivación y otras consultas profesionales,” sostiene la Dra. Aleena Durrani, Gerente Regional de Salud y Bienestar Corporativo en doctHERs. “Es un ejemplo del reparto de tareas entre diferentes niveles de atención médica, lo que conlleva un beneficio directo para los pacientes”.

 

En colaboración con la Fundación Philips, doctHERS está explorando varios estudios de casos para expandir su modelo de atención médica con sistemas de ultrasonido portátiles. Por ejemplo, las doctoras que trabajan desde casa están conectadas a clínicas dirigidas por enfermeras en las grandes fábricas, en las que se ofrece a los trabajadores una serie de servicios de salud, incluidas las consultas prenatales para el embarazo.

Cambio de sistema: ¿qué más se necesita?

 

Proyectos como estos en Kenia, Uganda y Pakistán ayudan a recopilar datos, experiencia y evidencia de modelos para crear sistemas de salud mejor equipados para entornos de bajos recursos en todo el mundo. Los datos se pueden utilizar para ayudar a definir un marco para las políticas y directrices gubernamentales.

 

Dr. Bashir M. Issak, Jefe del Departamento de Salud de la Familia del Ministerio de Salud de Kenia, comentó sobre los proyectos y lo que, según su opinión, se necesitaría para convertir los resultados positivos de los proyectos piloto en la adopción a escala. Dr. Bashir destacó la importancia de la evidencia indiscutible de estudios científicos sólidos y publicaciones revisadas por pares.

 

“Esto es aún más crucial en la detección prenatal del embarazo, ya que se sabe que es difícil demostrar el impacto directo en la mortalidad materna. Por lo tanto, la evidencia del indicador secundario debe ser sólida”, señaló el Dr. Bashir. “Junto a la evidencia clínica, la asequibilidad económica es crucial, especialmente en regiones donde muchas mejoras clave del sistema compiten por pocos recursos”.

 

Este tema también fue abordado por el Dr. Matthijs Groot Wassink, líder del negocio de ultrasonido de Philips para Acceso a la atención y obstetricia. De forma similar a las conclusiones del estudio de negocio con Amref, Groot afirmó que la implementación a escala es la clave para hacer realidad modelos de negocio sostenibles basados en bajos costos por exploración y lograr que las barreras de inversión inicial sean menos relevantes. También comentó sobre cómo la tecnología en sí misma puede fomentar ciertos aspectos del cambio de sistema. Por ejemplo, al incorporar algoritmos de inteligencia artificial al sistema de ecografía portátil se puede garantizar un diagnóstico preciso y, por tanto, formar parte de la garantía de calidad en los modelos de acceso a la asistencia basados en el reparto de tareas.

 

Todos los participantes en el panel estuvieron de acuerdo en que permitir a las parteras realizar estas ecografías es una forma viable y esencial de cumplir la directriz de la OMS de realizar al menos una ecografía durante el embarazo en entornos con pocos recursos. También estuvieron de acuerdo en que las soluciones de ultrasonido portátiles y conectadas pueden facilitar la transición al permitir la colaboración a distancia entre las parteras y los especialistas para brindar apoyo a la formación, la orientación, el diagnóstico y la garantía de calidad sostenida. A través de sus proyectos, la Fundación Philips pretende contribuir al desarrollo de modelos basados en la evidencia que sean escalables en entornos con recursos limitados y que mejoren el acceso a una atención sanitaria de calidad para todos.

Junto a la evidencia clínica, la asequibilidad económica es fundamental, especialmente en regiones donde muchas mejoras fundamentales del sistema compiten por los escasos recursos.”

Dr. Bashir M. Issak

Jefe del Departamento de Salud Familiar del Ministerio de Salud de Kenia

 

[1] El proyecto ha realizado un análisis de línea de base completo y ahora se encuentra en los primeros meses de implementación. Se esperan resultados completos de la investigación para finales de año.

[2] El estudio con la Universidad Internacional Amref fue reseñado en detalle en una publicación científica en el Open Journal of Clinical Diagnostics.

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