La capacidad de la RM y de la biopsia guiada por RM/ultrasonidos para apoyar el diagnóstico del cáncer de próstata

Particularmente cuando un paciente con carcinoma de próstata clínicamente significativo ha tenido múltiples biopsias transrectales con ultrasonidos (TRUS) negativas previamente, este procedimiento dirigido puede ayudar a los urólogos a hacer un diagnóstico seguro rápidamente y permite a los pacientes comenzar la terapia lo antes posible. Esto podría cambiarle la vida al paciente.

Según el Dr. Steiner, el uso de imágenes de RM ha mejorado significativamente las capacidades en el diagnóstico del cáncer de próstata. “La RM prostática multiparamétrica nos permite analizar tres parámetros para emitir el diagnóstico: intensidad de señal convencional en T1 y T2, imágenes ponderadas por difusión (DWI) y mapa ADC, así como imágenes de flujo dinámico, para definir la probabilidad más alta de carcinoma prostático”.

Entonces se usa el sistema estándar PI-RADS¹ se utiliza para clasificar las lesiones según los hallazgos de la RM. Para PI-RADS 1 y 2, el cáncer clínicamente significativo es (muy) poco probable. Las lesiones intermedias PI-RADS 3 representan una especie de “zona gris” para el diagnóstico; estas lesiones pueden convertirse en lesiones PI-RADS 4 si presentan un patrón de flujo tumoral hipervascular o dependiente del índice de sospecha. Las lesiones PI-RADS 4 y 5 tienen una probabilidad estadísticamente alta de ser un carcinoma prostático clínicamente significativo y deben someterse a biopsia. Una vez realizada la biopsia, los patólogos caracterizan las muestras de biopsia con una puntuación de Gleason o un grupo de grado ISUP.²

De acuerdo con la puntuación de Gleason y los tratamientos anteriores, el carcinoma prostático presenta un patrón predecible en la RM multiparamétrica, según el Dr. Steiner. “En general, las lesiones en la zona periférica tienen una señal ponderada en T2 disminuida y son relativamente focales”, afirma. “En la zona de transición, estas lesiones son más difíciles de evaluar en T1 y T2, pero generalmente no están encapsuladas”.

“También analizamos las imágenes ponderadas por difusión y el mapa ADC. Las neoplasias prostáticas generalmente presentan restricción de difusión, por lo que se ven brillantes en las imágenes ponderadas por difusión y oscuras en el mapa ADC, lo cual es una de las características más importantes de las neoplasias”.

“La tercera característica que observamos, la velocidad de flujo, es algo menos específica pero puede ser bastante importante para decidir si una lesión es significativa o insignificante. Los tumores de próstata suelen presentar un patrón de flujo tumoral hipervascular, lo que significa que hay una rápida entrada de sangre a la lesión y luego una rápida salida debido a la alteración del lecho capilar. Esto puede representarse gráficamente en imágenes multiparamétricas, lo que nos permite definir regiones de interés y observar el flujo real dentro de estas regiones”.

“Realizo este interrogatorio usando DynaCAD Prostate, que también proporciona una forma sencilla de determinar la puntuación PI-RADS y elaborar el informe para el urólogo”.

Imágenes de RM multiparamétrica de una lesión clásica de zona periférica en la próstata.

El Dr. Steiner describe este caso: “En el caso de las lesiones en la zona periférica de la próstata, las DWI (imágenes ponderadas por difusión) y el mapa ADC son los más útiles para el diagnóstico. En este caso, las DWI muestran una señal muy brillante, lo que indica restricción de difusión. El área arqueada con caída significativa de señal (flecha) en el mapa de ADC se reconoce como altamente sospechosa de tumor. En la imagen axial ponderada en T2, el contorno de la cápsula se ve un poco irregular (flecha), lo que interpretamos como una ruptura capsular, y normalmente doy una medición: esta lesión muestra una ruptura capsular de más de 1,5 cm. No observo signos de linfadenopatía, pero interpreto esta lesión como PI-RADS 5. El patrón de flujo hipervascular en las imágenes inferiores refuerza la fiabilidad del diagnóstico”.

El Dr. Steiner explica cómo una biopsia mediante ultrasonidos “ciega” puede arrojar un resultado negativo, aun cuando exista un tumor. “En una biopsia no dirigida guiada por ultrasonidos, se observa la aguja y los límites de la próstata, pero no se puede visualizar el tumor. Así, al intentar obtener 12 muestras lo más distribuidas posible, todavía puede pasarse por alto el tumor, especialmente cuando se encuentra en la glándula anterior, en la parte baja del ápice o en otras regiones que generalmente no se pueden someter a biopsia mediante ultrasonidos.

Por eso el Dr. Steiner ha implementado una vía en la que las imágenes de resonancia magnética también pueden usarse para guiar la biopsia. Utiliza un dispositivo para biopsias guiado mediante fusión de RM/ultrasonidos, UroNav, el cual fusiona imágenes de resonancia magnética previas a la biopsia de la próstata con imágenes de ultrasonido en tiempo real durante la biopsia transrectal, para una excelente delineación de la próstata y de las lesiones sospechosas, así como una visualización clara del trayecto de la aguja de biopsia.

“Estaba convencido de que los urólogos están acostumbrados a realizar biopsias a mano alzada; su cerebro y su mano están muy habituados a manipular el transductor de ultrasonidos”, afirma el Dr. Steiner. “Lo que UroNav ofrece es que no implica cambios en ese flujo de trabajo; toma las imágenes diagnósticas de RM y las lesiones localizadas y segmentadas, y añade seguimiento y navegación para fusionarlas con las imágenes de ultrasonidos en tiempo real. De este modo, las imágenes de la RM pueden utilizarse para dirigirse a la lesión durante la biopsia. El sensor de navegación UroNav está montado en el transductor de ultrasonidos de TRUS*, por lo tanto, para los urólogos la manipulación es similar a lo que ya estaban acostumbrados”.

“Este proceso nos permite realizar biopsias focales de áreas sospechosas basándonos en categorías PI-RADS que indican la probabilidad de una posible malignidad subyacente”, afirma el Dr. Steiner.

Para el Dr. Steiner, DynaCAD Prostate es una herramienta de diagnóstico esencial para la interpretación de la RM prostática multiparamétrica. “Tengo un formato de pantalla personalizado con el que me siento cómodo. Me permite enlazar todas las imágenes y muestra las imágenes de T1, T2, DWI y el mapa de ADC en una sola pantalla. También me muestra los patrones de flujo en una segunda pantalla para poder relacionar y leer todas las imágenes al mismo tiempo; simplemente desplazo la profundidad de la imagen”, dice el Dr. Steiner. “DynaCAD también tiene un módulo PI-RADS, y puedo anotar cualquier cosa que dicte y tenerlo como informe para mostrar al paciente o al urólogo”.

“La mayoría de las personas interpretan las imágenes de resonancia magnética de la próstata de manera zonal, por lo que necesitamos un programa como DynaCAD que nos permita observar el patrón de flujo en un solo conjunto de datos”.

Si un urólogo determina que es necesaria una biopsia, el Dr. Steiner utiliza la función de segmentación de DynaCAD Prostate para definir el contorno de la próstata y cualquier lesión sospechosa en 3D. “Estos datos se envían al UroNav, y el radiografista literalmente combina la imagen de ultrasonidos en tiempo real con los datos de la RM, de modo que la imagen de la RM es la imagen en directo que veo durante la biopsia”, dice el Dr. Steiner.

“Me asocié con uno de nuestros grupos locales de urología y conjuntamente realizamos las diez primeras biopsias de fusión por RM en nuestro quirófano, lo que nos aportó experiencia y liderazgo. Tener la capacidad UroNav añadió la ‘navegación GPS’ al flujo de trabajo normal del urólogo y pudimos realizar biopsias dirigidas. Y ya tenía DynaCAD, desde donde los datos podían importarse directamente a UroNav. Fue beneficioso para todos”, dice el Dr. Steiner.

“DynaCAD me permite importar fácilmente las imágenes en UroNav para una biopsia en el futuro”, dice. “La decisión de la biopsia se toma tras interpretar la RM. Así que, si no uso DynaCAD/UroNav, tendría que importar los datos a otra modalidad y literalmente tendría que rehacer todo mi trabajo”.

Dice el Dr. Steiner: “En nuestros primeros 13 casos de biopsia de fusión repetida tras una biopsia negativa de TRUS, 11 pacientes obtuvieron tejido positivo para carcinoma clínicamente significativo; el 92 % de los 48 núcleos objetivo fueron positivos en lesiones PI-RADS 4 y 5. Todo el procedimiento dura menos de 20 a 30 minutos, y los pacientes que han experimentado previamente una biopsia convencional guiada por ultrasonido transrectal suelen comentar lo fácil que es este procedimiento”.

El Dr. Steiner enfatiza que la capacidad de la RM ahora se reconoce no solo para exámenes multiparamétricos destinados a identificar lesiones sospechosas, sino también se extiende a guiar biopsias para permitir un diagnóstico definitivo.

“Los pacientes que presentan lesiones PI-RADS 4 y 5 en la RM tienen un alto riesgo de carcinoma clínicamente significativo. Estas lesiones suelen estar en la glándula anterior, en la parte baja del ápice o cerca de regiones que generalmente no se pueden someter a biopsia con facilidad mediante ultrasonidos. Estos pacientes ahora reciben biopsias de fusión por RM/ultrasonidos, y esta ha sido nuestra práctica estándar desde hace un año”, dice el Dr. Steiner. “En mi opinión, la combinación de RM y biopsia de fusión por ultrasonidos es extremadamente potente. Vamos a hacer cada vez más biopsias y escáneres de este tipo para el futuro”.