El rol cada vez más importante de la TC en el tratamiento del cáncer de pulmón

Aunque los programas de despistaje de varios de los cánceres más frecuentes están ya bien establecidos -como el cáncer de mama o colon, por ejemplo-, el despistaje del cáncer de pulmón aún no ha llegado a acercarse a la misma proporción de pacientes de riesgo. Un informe reciente de la Asociación Americana del Pulmón concluyó que en el 2021 menos del 6% de los estadounidenses elegibles fueron examinados para detectar cáncer de pulmón [1]. Es casi seguro que esta baja tasa de detección contribuye a que el cáncer de pulmón siga siendo la principal causa de muerte por cáncer en el mundo. Y los números son altos. El cáncer de pulmón es el segundo, después del de mama, en cuanto al número de nuevos casos cada año.

Los argumentos en contra de la eficacia del despistaje del cáncer de pulmón se remontan a hace más de 30 años, entre ellos la creencia de que el elevado número de falsos positivos generados llevaría a un sobrediagnóstico, con la consiguiente ansiedad innecesaria para el paciente y procedimientos invasivos; que el despistaje anual superaría la dosis de radiación acumulada recomendada para el paciente; y que estigmatizaría a los fumadores, uno de los grupos objetivo de mayor riesgo.

"Lo primero que tenemos que hacer para mejorar las tasas de detección del cáncer de pulmón es fomentar una mayor participación en los programas de despistaje que existen, mediante una mejor educación y divulgación, un aumento de las referencias de los médicos, una mejora de la accesibilidad y un reembolso más amplio. Por ejemplo, en colaboración con el Roswell Park Comprehensive Cancer Center de Buffalo (Nueva York), Philips y Roswell Park están ampliando el acceso a la detección precoz del cáncer de pulmón mediante Project EDDY  (Early Detection Driven to You), que lleva el diagnóstico móvil del cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis a las poblaciones de riesgo con carencias médicas y raciales de las zonas rurales y metropolitanas de Nueva York." – Dr. Ilya Gipp, MD, PhD, Director Médico de Oncología, Diagnóstico de Precisión en Philips

"Lo segundo es mejorar nuestros criterios de elegibilidad, que en la actualidad se basan en gran medida en dos simples parámetros: la edad y el historial de tabaquismo. Pero no son solo los fumadores con alto número de ‘paquetes-año’ los que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Todo tipo de profesiones, desde bomberos y trabajadores del asbesto hasta personal militar y soldadores están, o han estado expuestos, a carcinógenos causantes de cáncer de pulmón. Como médicos clínicos, sin duda les debemos a todos el mismo deber de cuidado". - Dr. Ilya Gipp

Detección precoz, curación rápida

La clave para mejorar las posibilidades de curación de prácticamente cualquier forma de cáncer empieza por la detección precoz y el tratamiento oportuno. ¿Es posible detectar precozmente y tratar a tiempo el cáncer de pulmón? La respuesta es ciertamente sí. Pero para ello es necesario reevaluar cada paso del proceso de evaluación de riesgos, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, adoptando un enfoque integrado de principio a fin, de modo que las mejoras en una parte del ciclo asistencial no creen cuellos de botella en sus otras partes.

Aunque la TC (tomografía computarizada) torácica sigue siendo la modalidad de imagen estándar para el despistaje, detección y diagnóstico del cáncer de pulmón, lo que se necesita para reducir el número de falsos positivos y ampliar la participación a grupos de riesgo distintos de los fumadores son mejores herramientas de evaluación del riesgo. La disponibilidad de herramientas sencillas de evaluación del riesgo de cáncer de colon, en forma de pruebas fecales muy sencillas de utilizar, ha revolucionado la posibilidad de someterse a una colonoscopia, permitiendo a los intervencionistas detectar y extirpar tumores incluso antes de que se vuelvan cancerosos. La buena noticia es que las nuevas biopsias líquidas basadas en sangre o esputo podrían ahora hacer lo mismo para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón de un individuo y su elegibilidad para el despistaje mediante TC, así como ayudar a reducir el número de falsos positivos, mejorar las tasas de participación y aumentar las tasas de detección del cáncer de pulmón [2]. En Estados Unidos ya se están aprobando pruebas prometedoras.

Nunca desperdicie una imagen

Aunque es muy probable que la TC de baja dosis siga siendo la principal herramienta de detección y diagnóstico del cáncer de pulmón, no hay que olvidar que la TC torácica se realiza para una amplia gama de otros trastornos pulmonares comunes, como la neumonía, EPOC y embolia pulmonar; trastornos cardiovasculares, como la arteriopatía coronaria, aneurisma aórtico e hipertensión pulmonar; y muchas otras patologías torácicas. Muchas de estas exploraciones son capaces de revelar hallazgos incidentales de nódulos pulmonares potencialmente significativos no sólo en fumadores, sino también en otros grupos de pacientes. En realidad, sin embargo, muchos hallazgos incidentales pasan desapercibidos, y de los registrados, sólo uno de cada cuatro es objeto de un seguimiento apropiado. Sin embargo, hasta una cuarta parte de los nódulos pulmonares detectados incidentalmente y seguidos correctamente han demostrado ser malignos [3].

¿Qué pasaría si las computadoras pudieran ayudar a revisar cada imagen de TC de tórax o informe radiológico en busca de posibles nódulos pulmonares, alertando a los médicos sobre la necesidad de referir al paciente para una mayor investigación y seguimiento?  Un programa de despistaje para mineros en Australia, patrocinado por Philips, diseñado inicialmente para detectar la enfermedad del pulmón negro (neumoconiosis) ahora también analiza activamente las imágenes de TC para detectar tanto el cáncer de pulmón como las enfermedades cardiovasculares. Con el tiempo, tal vez sea posible entrenar a la inteligencia artificial (IA) para que detecte el cáncer de pulmón en estadios iniciales con una simple radiografía de tórax sin TAC. En los países en desarrollo, donde el costo de una TC es prohibitivo o inaccesible para grandes sectores de la población, eso podría ser un verdadero cambio de juego.

No se trata sólo de la imagen, sino de los datos cruciales que contiene.

La TC de baja dosis se está volviendo muy eficaz en la identificación de nódulos pulmonares de tan sólo unos milímetros de tamaño, mucho antes de que puedan causar daños importantes. Si las nuevas herramientas de evaluación del riesgo permiten identificar mejor a los pacientes con probabilidad de presentar nódulos pulmonares, y posteriormente, el examen revela la existencia de uno o varios nódulos en los pulmones, la siguiente gran pregunta es ¿cómo identificamos qué nódulos deben remitirse inmediatamente para biopsia -el patrón oro para determinar la malignidad- y cuáles pueden ser objeto de un seguimiento menos prioritario? Sin herramientas para responder a estas preguntas, es muy posible que volvamos al escenario de los falsos positivos. En la actualidad, alrededor del 50% de las biopsias de nódulos pulmonares resultan negativas.

"Uno de los últimos avances en este campo es, sin duda, la TC con detector espectral, una tecnología que nos permite cuantificar el nivel de absorción de medios de contraste yodados de un nódulo y, por tanto, su probabilidad de malignidad. Si bien no es un indicador definitivo de cáncer, puede proporcionar información valiosa para decidir si un tumor simplemente necesita ser observado, en cuyo caso el paciente puede ser inscrito en un programa de seguimiento rutinario, o si necesita ser biopsiado inmediatamente. Si la información espectral se recopila de forma automática por defecto con cada exploración, como es el caso del escáner Spectral CT 7500 de Philips, los radiólogos siempre pueden consultar los datos espectrales de energía múltiple en cualquier examen para obtener una mirada más detallada. -Dr. Ilya Gipp

La información multifacética -imágenes integradas, patología, genómica y proteómica que contienen grandes cantidades de información sobre biomarcadores- es clave para tomar las decisiones de tratamiento adecuadas para los pacientes con cáncer de pulmón. Un grupo de investigadores de EE.UU. ha descubierto incluso una correlación entre la torsión (tortuosidad cuantitativa de los vasos) de la vascularidad tumoral, revelada por tomografías computarizadas rutinarias, como predictor de la respuesta de los pacientes a la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI) [4]. Las imágenes de TC, especialmente las que capturan datos espectrales, nos ayudan también a comprender mejor la respuesta de un tumor pulmonar canceroso al tratamiento. Por ejemplo, la TC espectral no sólo nos permite ver la masa total de un tumor, sino también diferenciar entre volúmenes necróticos y activos dentro de la masa. En el caso de la quimioterapia o la radioterapia, puede proporcionar información oportuna que ayude a determinar si vamos por buen camino o si necesitamos encontrar una vía de tratamiento alternativa para librar al paciente del cáncer.

Las imágenes similares a una TC capturadas por una TC de haz cónico (CBCT) se están utilizando para la orientación en tiempo real en sistemas como el Sistema de Terapia Guiada por Imagen de Philips – Azurion – para ayudar a guiar biopsias con aguja y catéter y realizar procedimientos  mínimamente invasivos, como la ablación de tumores pulmonares, más seguros y sencillos.

En el horizonte

Aunque la TC sigue siendo un elemento central en cada paso del proceso de diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón, ya que permite a los médicos clínicos identificar, tratar y realizar un seguimiento del creciente número de pacientes que han desarrollado la enfermedad, el objetivo final es identificar el cáncer de pulmón en el estadio 0 o quizá en los estadios 1A o 1B, en los que puede extirparse quirúrgicamente o destruirse mediante procedimientos mínimamente invasivos relativamente sencillos.

Aún no lo hemos conseguido, pero gracias a grandes colaboraciones en curso como I-ELCAP (El Programa Internacional de Acción Temprana del Cáncer de Pulmón) ya se está haciendo un gran progreso. La investigación de I-ELCAP ya ha indicado que el despistaje anual mediante TC tiene el potencial de diagnosticar el 80% de los cánceres de pulmón en estadio 1, siendo curables entre el 80% y el 90% de ellos. Es más, han llegado a la conclusión que los costos de las pruebas de despistaje asociados se comparan favorablemente con los del cáncer de mama, de cuello uterino y de colon [5].

La detección precoz y el tratamiento del cáncer de pulmón son definitivamente alcanzables, y puede que no estén demasiado lejos.


[1] Asociación Americana del Pulmón. Informe sobre el estado del cáncer de pulmón 2022. https://www.lung.org/getmedia/647c433b-4cbc-4be6-9312-2fa9a449d489/solc-2022-print-report

[2] Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón. Biopsia líquida para la detección precoz e intercepción del cáncer de pulmónhttps://www.ilcn.org/liquid-biopsy-for-early-lung-cancer-detection-and-cancer-interception/

[3] Tanner NT, Aggarwal J, Gould MK, Kearney P, et al. Manejo de los nódulos pulmonares por neumólogos comunitarios: Un estudio observacional multicéntrico. Chest. (Antecedentes clínicos del paro cardiopulmonar en el hospital. Tórax). Diciembre del 2015;148(6):1405-1414. Doi: 10.1378/chest.15-0630. PMID: 26087071; PMCID: PMC4665735. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26087071/

[4] Mehdi Alilou et al., Un biomarcador de imagen basado en la vasculatura tumoral para predecir la respuesta y supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón tratados con inhibidores de puntos de control. Sci. Adv.8,eabq4609(2022). DOI:10.1126/sciadv.abq4609 https://www.science.org/doi/10.1126/sciadv.abq4609

[5] https://www.ielcap.org/home/ielcap/