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En 2004, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó las directrices para el diagnóstico de recién nacidos en riesgo de padecer ictericia.1 El propósito de las directrices es promover un enfoque basado en evidencia para reducir la frecuencia de la hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos y las secuelas neurológicas asociadas y también para minimizar el riesgo de daños no intencionales, como un aumento en la ansiedad de los padres, una disminución en la lactancia materna o tratamientos innecesarios. El deseo de proporcionar una atención óptima a los niños y sus familias de una manera rentable se agregó a estos objetivos. El propósito de este documento es examinar la importancia del diagnóstico temprano de ictericia y examinar de manera crítica la variabilidad en la práctica actual para fomentar un enfoque de atención de la salud más seguro, eficaz y rentable.
La herramienta de evaluación no invasiva de hiperbilirrubinemia BiliChek emite luz blanca en la piel de un recién nacido y mide la intensidad de las longitudes de onda específicas que se reflejan. Al conocer las propiedades espectrales de los componentes de la piel (hemoglobina, melanina, colágeno y bilirrubina), uno puede determinar la concentración de bilirrubina.
En una población de 490 bebés a término y casi a término de diferentes etnias (59.1 % blancos, 29.5 %, 3.46 % hispanos, 4.48 % asiáticos y 3.46 % otras) de 12 a 98 horas de vida, Bhutani11 comparó los niveles de TcB aplicando la herramienta BiliChek para determinar los niveles de TsB. En 23 de los 419 de los niños de la población de estudio, los niveles de TsB antes del alta hospitalaria indicaron que estaban en alto riesgo de hiperbilirrubinemia excesiva posterior. Para estos niños, el valor predictivo negativo de la BiliChek fue 100 % y el valor predictivo positivo fue 86 %, sensibilidad 100 % y especificidad 88.1 %. Estos datos concordaban con las mediciones de TsB y, por lo tanto, demuestran la exactitud y la reproducibilidad de las mediciones de BiliChek antes del alta hospitalaria para bebés en término y prematuros de diversas razas y etnias. Los autores concluyeron que los niños con valores de BiliChek antes del alta hospitalaria sobre el percentil 75 de TsB en el nomograma de bilirrubina en horas específicas pueden considerarse de alto riesgo para la hiperbilirrubinemia excesiva posterior.
Slusher12 comparó las mediciones de BiliChek con TsB en 127 niños con piel oscura. En el análisis se incluyeron bebés de dos hospitales. Las mediciones se realizaron en la frente de cada niño y, simultáneamente, se tomaron muestras de sangre. Se seleccionó BiliChek específicamente por su capacidad para realizar las correcciones necesarias para diferentes grados de pigmentación de la piel, así como para otros factores que interfieren, como el colágeno y la hemoglobina. Independientemente del grado de pigmentación de la piel, las mediciones de BiliChek y TsB estuvieron altamente correlacionadas (valores de r de 0.90 y 0.88) en los hospitales respectivos.
Bental13 obtuvo niveles de TsB en 1,069 bebés a término y prematuros y los comparó con la TcB para desarrollar nomogramas para la predicción de la hiperbilirrubinemia significativa. Las mediciones se realizaron en la frente y el esternón medio, y se calculó la media de ambas mediciones. La regresión lineal mostró una relación significativa entre la TsB y la TcB (R2 de 0.846). El tiempo de gestación, el peso al nacer, la edad al momento de tomar la muestra y el origen étnico tuvieron una influencia insignificante sobre la relación. Los autores concluyeron que se podría utilizar un nomograma basado en la TcB para evaluar el riesgo de la ictericia durante la permanencia en el hospital y antes del alta hospitalaria.
Jangaard14 comparó la TcB con la TsB en bebés recién nacidos a término que no necesitaban fototerapia, y en bebés enfermos a término y prematuros. Las mediciones de TcB obtenidas con BiliChek eran precisas para la medición de los niveles de bilirrubina en recién nacidos a término con ictericia que no recibían fototerapia y en aquellos que recibían fototerapia si un área de la piel estaba afectada. La TcB no fue tan sensible en la pequeña muestra de los bebés prematuros. Los autores sugieren que es necesario un estudio más amplio antes de recomendar el uso de este instrumento en esa población.
Petersen15 comparó retrospectivamente las tasas de readmisión de recién nacidos por hiperbilirrubinemia, la duración de la permanencia en el hospital y el nivel de bilirrubina antes y después de la iniciación de la prueba de bilirrubina transcutánea (BiliChek). Entre agosto de 2002 y diciembre de 2003, 8,974 niños ingresaron a la unidad de cuidado neonatal. Se excluyeron los bebés prematuros que no calificaban dentro del grupo con el diagnóstico de “normal”, por lo que se analizaron 6,933 bebés. Aproximadamente 7 % de estos niños necesitó fototerapia antes de recibir el alta. En los ocho meses antes y después de que se inició el monitoreo transcutáneo, el número de mediciones de bilirrubina no cambió, ni el tiempo de permanencia en el hospital o el periodo en el que fue necesaria la fototerapia. Sin embargo, el número de reingresos por hiperbilirrubinemia significativa disminuyó de forma significativa (p = 0.044) después de que se instaló el monitoreo con BiliChek. La sensibilidad de BiliChek para predecir el riesgo de ictericia y readmisión subsiguiente de los bebés justifica su uso habitual en la práctica clínica de rutina.
Rentabilidad y utilidad clínica de BiliChek Petersen15 comparó retrospectivamente las tasas de readmisión de recién nacidos por hiperbilirrubinemia, la duración de la permanencia en el hospital y el nivel de bilirrubina antes y después de la iniciación de la prueba de bilirrubina transcutánea (BiliChek). Entre agosto de 2002 y diciembre de 2003, 8,974 niños ingresaron a la unidad de cuidado neonatal. Se excluyeron los bebés prematuros que no calificaban dentro del grupo con el diagnóstico de “normal”, por lo que se analizaron 6,933 bebés. Aproximadamente 7 % de estos niños necesitó fototerapia antes de recibir el alta. En los ocho meses antes y después de que se inició el monitoreo transcutáneo, el número de mediciones de bilirrubina no cambió, ni el tiempo de permanencia en el hospital o el periodo en el que fue necesaria la fototerapia. Sin embargo, el número de reingresos por hiperbilirrubinemia significativa disminuyó de forma significativa (p = 0.044) después de que se instaló el monitoreo con BiliChek. La sensibilidad de BiliChek para predecir el riesgo de ictericia y readmisión subsiguiente de los bebés justifica su uso habitual en la práctica clínica de rutina.
Rentabilidad y utilidad clínica de BiliChek Petersen15 comparó retrospectivamente las tasas de readmisión de recién nacidos por hiperbilirrubinemia, la duración de la permanencia en el hospital y el nivel de bilirrubina antes y después de la iniciación de la prueba de bilirrubina transcutánea (BiliChek). Entre agosto de 2002 y diciembre de 2003, 8,974 niños ingresaron a la unidad de cuidado neonatal. Se excluyeron los bebés prematuros que no calificaban dentro del grupo con el diagnóstico de “normal”, por lo que se analizaron 6,933 bebés. Aproximadamente 7 % de estos niños necesitó fototerapia antes de recibir el alta. En los ocho meses antes y después de que se inició el monitoreo transcutáneo, el número de mediciones de bilirrubina no cambió, ni el tiempo de permanencia en el hospital o el periodo en el que fue necesaria la fototerapia. Sin embargo, el número de reingresos por hiperbilirrubinemia significativa disminuyó de forma significativa (p = 0.044) después de que se instaló el monitoreo con BiliChek. La sensibilidad de BiliChek para predecir el riesgo de ictericia y readmisión subsiguiente de los bebés justifica su uso habitual en la práctica clínica de rutina.
Información reciente sugiere que los hospitales pueden ser reacios a comprar el dispositivo BiliChek debido al “alto” costo de las puntas de repuesto en relación con las pruebas de bilirrubina sérica. Jim McKenzie et al.18 publicó un estudio de comparación de costos de los procedimientos de punción en el talón y mediciones de bilirrubina transcutánea utilizando el dispositivo de evaluación de la ictericia BiliChek. Se recopiló información sobre el fabricante y los números de piezas y una empresa de distribución nacional proporcionó los precios. Expertos clínicos completaron una encuesta y se realizó una observación de la práctica actual. Cada unidad de cuidado de bebés sanos tenía un protocolo para la evaluación de la ictericia, pero había variaciones en el momento de la evaluación. Dos unidades basaron la evaluación en la inspección visual de la ictericia. Si se determinaba que el bebé padecía ictericia, se realizaba una evaluación con BiliChek. Según los resultados de BiliChek, se obtendría el nivel de la bilirrubina sérica. La tercera unidad utilizó BiliChek como la herramienta de detección estándar al momento de darle de alta al bebé. El tiempo para obtener resultados de la bilirrubina sérica varió de 60 a 120 minutos, en comparación con el de BillCheck de uno o dos minutos.
Este estudio piloto demostró que la punción de talón tiene costos mayores para los hospitales en comparación con BiliChek. El precio de lista de la punta BiliCal es $6.80. Teniendo en cuenta los dos minutos que dura la prueba, el costo de mano de obra de enfermería sería $0.83-$1.16 (calculado a una tarifa de $25-$35/hora). Los elementos necesarios para las punciones de talón tienen un costo en el rango de $4.17 a $9.07, según las piezas específicas que se utilizan para la prueba. Los costos de mano de obra para el hospital incluyen 10-15 minutos de enfermería (a una tarifa de $25-$35/hora) y 10 minutos del técnico del laboratorio (calculado a una tarifa de $18-$23/hora). Esto suma un total de $9.25-$12.58 para realizar una punción de talón. Dada esta información, el costo de una prueba no invasiva podría alcanzar un total de $7.63-$7.96 en comparación con el costo total de una punción de talón, que oscila entre $13.42-$21.65.
La cantidad de personas involucradas en la obtención de los niveles de bilirrubina sérica en comparación con los valores de BiliChek (enfermera, flebotomista, técnico del laboratorio, padres) fueron tres y uno, respectivamente. La probabilidad de tener que repetir las pruebas fue similar en ambos grupos, pero el tiempo, el costo y el dolor para el bebé eran significativamente mayor en la prueba de bilirrubina sérica. Los participantes mostraban varias ventajas a usar BiliChek. Entre ellas, la posibilidad de realizar la prueba con los padres presentes y de perturbar menos al bebé, una menor probabilidad de dolor y estrés. Además, se necesita menos equipo y hay menos probabilidad de perder a la muestra. Las áreas de preocupación incluyen la incertidumbre acerca de cómo utilizar el dispositivo BiliChek, dónde almacenar el producto y cómo garantizar que se siguen las prácticas de control de infecciones.
La ictericia neonatal es un síntoma físico común, que a menudo es benigno.17 Los bebés prematuros corren un mayor riesgo de padecer resultados adversos asociados con la ictericia y, por lo tanto, dependen de la astucia de los profesionales para diagnosticar el fenómeno y tratarlo según corresponda.1 La AAP detalla claramente las directrices sobre las mejores prácticas, y los profesionales, investigadores y líderes de la industria deben seguir estas directrices basadas en evidencia y, al mismo tiempo, continuar investigando enfoques alternativos para la atención de calidad.
1. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation (Manejo de la hiperbilirrubinemia en bebés recién nacidos de 35 semanas o más de gestación). Pediatrics. Jul. 2004;114(1):297-316.
2. Taeusch H, Ballard R, Avery M. Diseases of the Newborn; 6ta edición. Filadelfia: W.B. Saunders Company; 1991.
3. Lee K-S, Perlman M, Ballantyne M, Elliott I, To T. Association between duration of neonatal hospital stay and readmission rate (Relación entre el periodo de permanencia en el hospital de los bebés prematuros y la tasa de readmisión). J Pediatr. 1995;127(1):758-766.
4. Comisión Mixta en la Acreditación de las Organizaciones de Cuidado de Salud. Kernicterus threatens healthy newborns (El kernícterus como una amenaza para los recién nacidos sanos). Sentinel Event Alert. 2001;18(1):1-4.
5. Davidson L, Merritt K, Weech AA. Hyperbilirubinemia in the newborn (Hiperbilirrubinemia en el recién nacido). AJDC. 1941;61(1):958-980.
6. Kramer L. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn (Avance de la ictericia cutánea en el recién nacido con ictericia). AJDC. 1969;118(1):454-458.
7. Ebbesen F. The relationship between the cephalo-pedal progress of clinical icterus and the serum bilirubin concentration in newborn infants without blood type sensitization (La relación entre el progreso céfalocaudal de la ictericia clínica y la concentración de bilirrubina sérica en bebés recién nacidos sin sensibilización del tipo de sangre). Acta Obster Gynecol Scand. 1975;54(1):329-332.
8. Madlon-Kay D. Recognition of the presence and severity of newborn jaundice by parents, nurses, physicians and icterometer (Reconocimiento de la presencia y severidad de la ictericia en el recién nacido por los padres, enfermeros, médicos y el medidor de ictericia). Pediatrics. 1997;100(E3).
9. Moyer VA, Ahn C, Sneed S. Accuracy of clinical judgment in neonatal jaundice (Exactitud en la identificación de la ictericia en bebés recién nacidos). Arch Pediatr Adolesc Med. Abr. 2000;154(4):391-394.
10. Riskin A, Tamir A, Kugelman A, Hemo M, Bader D. Is visual assessment of jaundice reliable as a screening tool to detect significant neonatal hyperbilirubinemia? (La evaluación visual de la ictericia, ¿es confiable como herramienta para detectar la hiperbilirrubinemia significativa en recién nacidos?) J Pediatr. Jun. 2008;152(6):782-787, 787 e781-782.
11. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson LH. Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe
hyperbilirubinemia (Medición no invasiva de la bilirrubina sérica total en una población multirracial de recién nacidos antes del alta para evaluar el riesgo de hiperbilirrubinemia severa). Pediatrics. Agt. 2000;106(2):E17.
12. Slusher TM, Angyo IA, Bode-Thomas F, et al. Transcutaneous bilirubin measurements and serum total bilirubin levels in indigenous African infants (Mediciones de la bilirrubina transcutánea y los niveles totales de bilirrubina sérica en bebés africanos indígenas). Pediatrics. Jun. 2004;113(6):1636-1641.
13. Bental Y, Shiff Y, Dorsht N, Litig E, Tuval L, Mimouni F. Bhutani-based nomograms for the prediction of significant hyperbilirubinemia using transcutaneous measurements of bilirubin (Nomogramas de Bhutani para la predicción de hiperbilirrubinemia significativa utilizando medición transcutánea de la bilirrubina). Acta Paediatr. 8 de junio de 2009.
14. Jangaard K, Curtis H, Goldbloom R. Estimation of bilirubin using BiliChek trademark, a transcutaneous bilirubin measurement device: Effects of gestational age and use of phototherapy (Estimación de la bilirrubina usando un dispositivo de medición transcutánea de bilirrubina, BiliChek: efectos del tiempo de gestación y el uso de la fototerapia). Paediatr Child Health. Febr. 2006;11(2):79-83.
15. Petersen JR, Okorodudu AO, Mohammad AA, Fernando A, Shattuck KE. Association of transcutaneous bilirubin testing in hospital with decreased readmission rate for hyperbilirubinemia (Relación de las pruebas de bilirrubina transcutánea en hospitales con una tasa de readmisión inferior para la hiperbilirrubinemia). Clin Chem. Mzo. 2005;51(3):540-544.
16. Moerschel SK, Cianciaruso LB, Tracy LR. A practical approach to neonatal jaundice (Un enfoque práctico a la ictericia en recién nacidos). Am Fam Physician. 1 de mayo de 2008;77(9):1255-1262.
17. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks’ gestation) (Directrices para la detección, el manejo y la prevención de la hiperbilirrubinemia en bebés recién nacidos, nacidos a término y casi a término, de 35 semanas de gestación o más). Canadian Paedeatric Society, my./jun. 2007, Paediatr Child Health; volumen 12, suplemento B.
18. Palmer B, McKenzie J. Cost comparison of heel stick procedures and transcutaneous sample methods for bilirubin evaluation (Comparación de costos de los procedimientos de punción de talon y los métodos para obtener muestras transcutáneos para evaluar la bilirrubina). Neonatal Intensive Care Journal. Neonatal Intensive Care, sept. 2010: 39-42.
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